Приложение N 10. Годовой отчет за 2005 год по итогам проведения периодических медицинских осмотров (ПМО) работающих с вредными, опасными веществами и производственными факторами

Приложение N 10
к приказу МЗ РТ
от 22 декабря 2005 г. N 1141

Годовой отчет за 2005 год
по итогам проведения периодических медицинских осмотров (ПМО)
работающих с вредными, опасными веществами и производственными
факторами (согласно приказа МЗ и МП РФ N 90 от 14.03.1996 г.)

1. Наименование ЛПУ _____________________________________________________

   Адрес: _______________________________________________________________

2.  Лицензия  на  вид  деятельности  (предварительные   и   периодические

медосмотры, экспертиза  профессиональной  пригодности)  -  номер   и дата

выдачи, срок действия (до какого года):__________________________________

_________________________________________________________________________

3. Обучено по профпатологии врачей  ЛПУ,  участвующих  в   проведении ПМО

(место обучения, количество обученных, дата усовершенствования) _________

_________________________________________________________________________

4. Медицинское оборудование:

рентгеновский аппарат (марка, дата изг.): _______________________________

аппарат ФВД (марка, дата изготовления): _________________________________

аппарат ЭКГ (марка, дата изготовления): _________________________________

аудиометр (марка, дата изготовления): ___________________________________

динамометр, камертон, вибротестер: ______________________________________

офтальмоскоп (марка, дата изготовления): ________________________________

щелевая лампа (марка, дата изготовления): _______________________________

5. Подлежало ПМО:          всего ____________ в т.ч. женщин _____________

6. Количество осмотренных: всего ____________ в т.ч. женщин _____________

7. % охвата ПМО:           всего ____________ в т.ч. женщин _____________

8. Выявлено лиц с подозрением на профзаболевание (представить пофамильные

списки - прил.1): всего ____________ в т.ч. женщин __________.

9.  Направлено  в  Республиканский  центр  профпатологии     (РЦПП) лиц с

подозрением на профзаболевание: всего _________ в т.ч. женщин ___________

10.  Подано  извещений  в   Роспотребнадзор   по   РТ   об   установлении

предварительного диагноза профессионального заболевания: всего __________

в т.ч. женщин __________

11. Число лиц у которых профзаболевание подтверждено в РЦПП  (представить

пофамильные списки - прил.2): всего ____________ в т.ч. женщин __________

12. Число лиц с рекомендованным дообследованием  по  общим  заболеваниям,

выявленным во время ПМО всего ____________ в т.ч. женщин __________.

13. Из числа прошедших ПМО нуждалось в трудоустройстве:

Временном -  всего ____________ в т.ч. женщин __________

Постоянном - всего ____________ в т.ч. женщин __________

Из них трудоустроено - всего ____________ в т.ч. женщин __________

14. Состоит на учете профбольных: всего _________ в т.ч. женщин _________

15. Осмотрено в порядке диспансеризации в течение  года  профессиональных

больных: всего ____________ в т.ч. женщин __________.

16. Наличие отделения профилактики: _____________________________________

17. Лицо,  ответственное  за  проведение  ПМО  (Ф.И.О.)   должность, стаж

работы, врачебная специальность):

_________________________________________________________________________

18. Представить ксерокопии ВСЕХ заключительных актов, составленных ЛПУ  в

течение года (согласно приказа МЗ РФ N 83 от 16.08.2004 г.)

Главный врач ЛПУ:

Ответственный за проведение ПМО:

Продолжение приложения N 10

Приложение N 1

Список
лиц с подозрением на профессиональное заболевание, выявленных в ходе
периодических медицинских осмотров в 2005 году

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место работы	Должность	Диагноз
1	2	3	4	5

Приложение N 2

Список
лиц с подозрением по итогам ПМО в Республиканский профпатологический
центр, у которых подтвержден профессиональный характер заболевания

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место работы	Должность	Диагноз
1	2	3	4	5