Приложение N 1. Регистр по семи высокозатратным нозологиям

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 30 января 2008 г. N 36

N п/п

Уровень ответственности (ф/р)

СНИЛС

Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования

Фамилия

Имя

Отчество

Пол (м/ж)

Дата рождения (ГГГГ/ММ/ДД)

Полный адрес (Субъект РФ, район, город, улица, номер дома, квартира)

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

Тип документа удостоверяющего личность

Код по МКБ-Х

Диагноз

Дата установления инвалидности

Применяемые лекарственные препараты (по данному заболеванию)

Дозировка (на один месяц)

Дата выбытия