Приложение N 4. Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита В, полиомиелита, краснухи, гриппа и о движении вакцин для иммунизации за 2007 г.

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 23 апреля 2007 г. N 223

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Сведения
о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных
против гепатита В, полиомиелита, краснухи, гриппа и о движении вакцин
для иммунизации за 2007 г.

Наименование отчитывающейся организации _______________________________________________________________________________________________

За __________________ 2007 года

Контингенты населения

N стро- ки

Подле- жит до- полни- тельной иммуни- зации (чел.)

Их них (чел.):

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс.доз):

иммунизировано против гепатита В

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

иммуни- зировано против краснухи

иммуни- зировано против гриппа

заявка на вакцины

поступило вакцины приход)

исполь- зовано вакцины (расход)

остаток вакцины

1 вакци- нация

2 вакци- нация

3 вакци- нация

1 вакци- нация

2 вакци- нация

3 вакци- нация

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Иммунизация против гепатита В, всего:

01

Х

Х

Х

Х

Х

в том числе: дети и подростки 1-17 лет, не болевшие и не привитые ранее

02

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

подростки 18-19 лет, не болевшие и не привитые ранее

03

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

лица в возрасте от 20 до 29 лет, не болевшие и не привитые ранее

04

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

лица в возрасте от 30 до 35 лет, не болевшие и не привитые ранее

05

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

в т.ч. студенты высших и средних учебных заведений***

06

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Иммунизация против полиомиелита инактиви- рованной полиомиелит- ной вакциной* (ИПВ)

07

Х

Х

Х

Х

Х

Иммунизация против краснухи, всего:

08

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

в том числе: дети в возрасте 1-17 лет, не болевшие, не привитые ранее

09

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Дети в возрасте 1-17 лет, привитые однократно

10

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

девушки и женщины в возрасте 18-19 лет, не болевшие, не привитые ранее

11

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Девушки и женщины в возрасте 18-19 лет, привитые однократно

12

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Девушки и женщины в возрасте 20-25 лет, не болевшие и не привитые ранее

13

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Девушки и женщины в возрасте 20-25 лет, привитые однократно

14

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Количество выданных сертификатов

*** В т.ч. студенты высших и средних учебных заведений - включаются подлежащие дополнительной иммунизации против гепатита В (не переболевшие и не привитые ранее против ГВ) студенты высших и средних учебных заведений. Данная 06-строка дублируется в строках 02-05, не суммируется к строке 01 (т.е. идет распределение студентов по возрастам, они могут быть в любой строке 02-05).

Руководитель органа, организации _________________________ ______________

                                          (Ф.И.О.)           (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за составление формы ___________ _________________________ ______________

                     (должность)          (Ф.И.О.)           (подпись)

______________________________            "___"________________ 200__ год

 (номер контактного телефона)               (дата составления документа)