Приложение N 5. Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гриппа и о движении вакцин для иммунизации за 2007 г.

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 23 апреля 2007 г. N 223

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Наименование отчитывающейся организации _______________________________________________________________________________________________

За __________________ 2007 года

Контингенты населения

N стро- ки

Подле- жит до- полни- тельной иммуни- зации (чел.)

Их них (чел):

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс.доз):

иммунизировано против гепатита В

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

иммуни- зировано против краснухи

иммуни- зировано против гриппа

заявка на вакцины

поступило вакцины приход)

исполь- зовано вакцины (расход)

остаток вакцины

1 вакци- нация

2 вакци- нация

3 вакци- нация

1 вакци- нация

2 вакци- нация

3 вакци- нация

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Иммунизация против гриппа, всего:

01

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

в том числе: медицинские работники

02

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

работники образова- тельных учреждений

03

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

взрослые старше 60 лет

04

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

дети, посещающие дошкольные учреждения

05

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

учащиеся 1-9 классов

06

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Количество выданных сертификатов

Руководитель органа, организации _________________________ ______________

                                          (Ф.И.О.)           (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за составление формы ___________ _________________________ ______________

                     (должность)          (Ф.И.О.)           (подпись)