Приложение N 15. Форма N 037-5/уТ-07 временная. Листок ежедневного учета посещений врача-стоматолога-ортодонта

Приложение N 15
Утверждено приказом Министерства
здравоохранения Республики Татарстан
от 28 марта 2007 г. N 148

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Министерство здравоохранения            Код формы по ОКУД _______________

и социального развития                  Код учреждения по ОКПО __________

Российской Федерации

________________________                    Форма N 037-5/уТ-07 временная

наименование учреждения          Утв. приказом МЗ РТ N от _______ 2007 г.

Листок
ежедневного учета посещений врача-стоматолога-ортодонта

N п/п	Время приема паци- ента (час. мин)	Ф.И.О. паци- ента	Дата рож- дения	Ад- рес	Код социаль- ного статуса	Тип, се- рия и но- мер доку- мента, удостове- ряющего личность	Серия и номер страхо- вого полиса	Пер- вично- приня- тые	в т.ч. дети		Диагноз по МКБ-Х	Факти- чески выпол- ненный объем работы	Лече- ние закон- чено	Снято с диспан- серного наблю- дения	Услов- ные еди- ницы трудоем- кости (УЕТ)	Цель обраще- ния	Мес- то прие- ма	Харак- тер заболе- вания	Резуль- тат обраще- ния	Направ- ление на гос- питали- зацию
									до 14 лет вкл.	15-17 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Инструкция
по заполнению "Листка ежедневного учета посещений
врача-стоматолога-ортодонта - форма N 037-5/уТ-07 временная"

1. Графа 4 - заполнять полностью дату рождения (число, месяц, год).

2. Графа 6 - заполнять код социального статуса с использованием справочника:

1. работающий (на предприятии, строительстве, транспорте);

2. служащий (бюджетная организация);

3. сельскохозяйственный рабочий или колхозник;

4.1. пенсионер работающий;

4.2. пенсионер неработающий (но не инвалид);

5. неработающий (но не инвалид);

7.1. студент ВУЗа;

7.2. учащийся учреждения начального и среднего профессионального образования;

111. дошкольник организованный (до 6 лет вкл.);

112. дошкольник неорганизованный (до 6 лет вкл.);

113. школьник;

114. беспризорник;

116. неорганизованный ребенок или подросток (от 7 до 17 лет вкл.)

12. лицо, занимающееся индивидуальной трудовой деятельностью; 99. прочие.

3. Графа 7 - заполнять один из типов документа, удостоверяющего личность с серией и номером:

2. паспорт;

3. свидетельство о рождении - для детей до 14 лет;

4. удостоверение личности;

5. военный билет;

6. свидетельство о регистрации эмигранта;

7. удостоверение беженца;

8. справка об освобождении;

9. прочие.

4. Графа 13 - заполнять объем работы, согласно кодам вида работ Классификатора основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, утвержденного приказом МЗ РТ N 22 от 23.01.2006 г.

5. Графа 14 - указать завершение ортодонтического лечения в связи с излечением аномалии.

6. В графе 15 - указать снятие с диспансерного учета в связи окончанием лечения или по другим причинам.

7. В графе 16 - указать сумму УЕТ за фактически выполненный объем работы (сумма стоимости видов работ, выраженных в УЕТ, Классификатора основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, утвержденного приказом МЗ РТ N 22 от 23.01.2006 г.)

8. В графе 17 - указать цель обращения пациента, а именно:

1. лечебно-диагностическая;

2. консультативная;

3. диспансерное наблюдение

14. профилактический осмотр.

9. В графе 18 - указать место приема:

1. в АПУ;

2. на выезде;

3. на дому по вызову;

4. на дому активно.

10. В графе 19 - указать характер заболевания:

1. острое (впервые в жизни);

2. впервые выявленное хроническое;

3. ранее установленное хроническое;

4. обострение.

11. В графе 20 - отмечать один из результатов обращения:

1. выздоровление;

2. улучшение;

3. динамическое наблюдение;

4. направлен на госпитализацию;

5. направлен на консультацию;

6. направлен на консультацию в другое АПУ.

12. В графе 21 - указать в какое ЛПУ пациент направлен на госпитализацию.