Приложение N 16. Форма N 037-1/уТ-07 временная. Листок ежедневного учета посещений врача-стоматолога-ортопеда

Приложение N 16
Утверждено приказом Министерства
здравоохранения Республики Татарстан
от 28 марта 2007 г. N 148

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Министерство здравоохранения            Код формы по ОКУД _______________

и социального развития                  Код учреждения по ОКПО __________

___________________________

наименование учреждения                     Форма N 037-1/уТ-07 временная

                                                    Утв. приказом МЗ РТ N

                                                     от _________ 2007 г.

Листок
ежедневного учета посещений врача-стоматолога-ортопеда

N п/п	Время приема паци- ента (час. мин)	Ф.И.О. паци- ента	Дата рож- дения	Ад- рес	N мед. карты, N на- ряда	Тип, серия и номер доку- мента, удостове- ряющего личность	Серия и номер страхо- вого полиса	Серия и но- мер доку- мента, подтв. льготу	СНИЛС	Житель города (г) или села (с)	По обра- щаемости (о) или в планово- профила- ктическом порядке (п)	Диаг- ноз по МКБ-Х	Факти- чески выпол- ненный объем работы	Заве- ршение лече- ния	Услов- ные единицы трудо- емкости (УЕТ)	Цель обраще- ния	Мес- то прие- ма	Харак- тер заболе- вания	Резуль- тат обраще- ния	Направ- ление на гос- питали- зацию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Инструкция
по заполнению "Листка ежедневного учета посещений
врача-стоматолога-ортопеда - форма N 037-1/уТ-07 временная"

1. Графа 7 -заполнять один из типов документа, удостоверяющего личность с серией и номером:

2. паспорт;

3. свидетельство о рождении - для детей до 14 лет;

4. удостоверение личности;

5. военный билет;

6. свидетельство о регистрации эмигранта;

7. удостоверение беженца;

8. справка об освобождении;

9. прочие.

2. Графа 9 - заполнять серию и номер документа, подтверждающего принадлежность пациента к льготной категории граждан.

3. Графа 10 - указать страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного Фонда РФ.

4. Графа 13 - указать диагноз по МКБ-10.

5.Графа 14 - заполнять согласно кодам Перечня наименований услуг по зубопротезированию.

6. Графа 15 - указать завершение протезирования пациента.

7. Графа 16 - указать сумму УЕТ за фактически выполненный объем работы (сумма стоимости видов работ, выраженных в УЕТ, Классификатора основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, утвержденного приказом МЗ РТ N 22 от 23.01.2006 г.)

8. В графе 17 указать цель обращения пациента, а именно:

1. лечебно-диагностическая;

2. консультативная;

3. диспансерное наблюдение

14. профилактический осмотр.

9. В графе 18 указать место приема:

1. в АПУ;

2. на выезде;

3. на дому по вызову;

14. на дому активно.

10. В графе 19 указать характер заболевания:

1. острое (впервые в жизни);

2. впервые выявленное хроническое;

3. ранее установленное хроническое;

4. обострение.

11. В графе 20 отмечать один из результатов обращения:

1. выздоровление;

2. улучшение;

3. динамическое наблюдение;

4. направлен на госпитализацию;

5. направлен на консультацию;

6. направлен на консультацию в другое АПУ.

12. В графе 21 указать в какое ЛПУ пациент направлен на госпитализацию.