Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
Утверждено приказом Министерства
здравоохранения Республики Татарстан
от 28 марта 2007 г. N 148
См. форму в редакторе MS-Word
Форма
Информация
по перераспределению плана-задания и финансовых средств
по _________________ району (городу) на ___.___.2007 года
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|Наименование| Профиль |ур.| Период | Плановое |Фактическое| Плановая |Сумма пред-| Кол-во коек, койко-дней, |Ст-ть 1| Сумма, |
| учреждения |коек, виды| | передвижки |количество |или прогно-|стоимость |ставленных | посещений, мед.услуг |к/дня, | руб. |
| |посещений | | (по старым |койко-дней,|зируемое | ТП ОМС |счетов-ре- | |посещ.,| (округление |
| | | | тарифам/ |посещений, |количество |на период |естров или| | руб. |-2 знака после|
| | | | по новым |мед. услуг |койко-дней,|передвижки|прогнозиру-| | | запятой) |
| | | | тарифам) | на период |посещений, | (руб.) |емая сумма|--------------------------| |--------------|
| | | | |передвижки |мед. услуг| |счетов-ре- |Уменьшение | Увеличение | |Умень- |Увели-|
| | | | | |(по пред- | |естров на| | | |шение |чение |
| | | | | |ставленным | |период |------------+-------------| |-------+------|
| | | | | |счетам-ре- | |передвижки |койки|к/дни,|койки|к/дни, | | | |
| | | | | |естрам) на| |(руб.) | |посе- | |посеще-| | | |
| | | | | |период | | | |щения,| |ния, | | | |
| | | | | |передвижки | | | |мед. | |мед. | | | |
| | | | | | | | | |услуги| |услуги | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Круглосуточный стационар |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+----------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
| | | | до | | | | | | | | | | | |
| | | |01.09.2007 г.| | | | | | | | | | | |
|------------+----------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
| | | | с | | | | | | | | | | | |
| | | |01.09.2007 г.| | | | | | | | | | | |
| | | | по | | | | | | | | | | | |
| | | |31.12.2007 г.| | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Итого по профилю | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Итого по учреждению* | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Всего по| | | | | | | | | | | | | |
|круглосуточному | | | | | | | | | | | | | |
|стационару | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Дневной стационар |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------+-----------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
| | | | до | | | | | | | | | | | |
| | | |01.09.2007 г.| | | | | | | | | | | |
|-----------+-----------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
| | | | с | | | | | | | | | | | |
| | | |01.09.2007 г.| | | | | | | | | | | |
| | | | по | | | | | | | | | | | |
| | | |31.12.2007 г.| | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Итого по профилю | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Итого по учреждению* | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Всего по дневному| | | | | | | | | | | | | |
|стационару | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Амбулаторно-поликлиническая помощь |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------+-----------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
| | | | до | | | | | | | | | | | |
| | | |01.09.2007 г.| | | | | | | | | | | |
|-----------+-----------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
| | | | с | | | | | | | | | | | |
| | | |01.09.2007 г.| | | | | | | | | | | |
| | | | по | | | | | | | | | | | |
| | | |31.12.2007 г.| | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Итого по виду| | | | | | | | | | | | | |
|посещений | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Итого по учреждению* | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Всего по| | | | | | | | | | | | | |
|амбулаторно-поликлинич | | | | | | | | | | | | | |
|еской помощи | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Медицинские услуги |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Итого по учреждению* | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Всего по медицинским| | | | | | | | | | | | | |
|услугам | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------+---+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----+------+-----+-------+-------+-------+------|
|Всего по району| | | | | | | | | | | | | |
|(городу)** | | | | | | | | | | | | | |
\------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
* - итог указывается по каждому учреждению, по которому планируется перераспределение государственного заказа и включается в строку "Всего по ..." видам медицинской помощи.
** - в итог "Всего по району (городу)" включаются итоги по видам медицинской помощи.
Главный врач _____________________
Исполнитель ______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.