Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 28 марта 2007 г. N 148 О реализации постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 28 декабря 2006 г. N 653 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2007 год"
- Приложение N 7. Форма N 62-1a. Сведения по счетам реестрам об объемах и стоимости медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 7. Форма N 62-1a. Сведения по счетам реестрам об объемах и стоимости медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 7
Форма N 62-1a
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Республики Татарстан
от 28 марта 2007 г. N 148
ГАРАНТ:
См. форму в редакторе MS-Word
Форма
По ____________ району (городу) за 200 год
Сведения
по счетам реестрам об объемах и стоимости медицинской
помощи, оказанной в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
| Круглосуточные стационары |
Дневные стационары и стационары на дому |
Поликлиника | Медицинские услуги |
Всего | ||||||||
| К/дн. оплач. |
К/дн. Факт. |
Сумма, тыс.руб. |
К/дн. оплач. |
К/дн. факт. |
Сумма, тыс.руб. |
Посещ. | Сумма, тыс.руб. |
Кол-во | Сумма, тыс.руб. |
Сумма, тыс.руб. |
||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| 1. | Задолженность перед ЛПУ на начало года (отчетного периода) ВСЕГО, в том числе: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 1.1. | - Фонда ОМС РТ, всего - в т.ч.: |
X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 1.1.1. | - за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
|||||||||||
| 1.1.2. | - за мед. помощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ, по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
|||||||||||
| 1.2. | - СМО за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ - ВСЕГО, в том числе: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 1.2.1. | - СМО "Ак Барс-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 1.2.2. | -СМО "Чулпан-мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 1.2.3. | - СМО "Эра-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 1.2.4. | - СМО "Спасение" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 2. | Задолженность ЛПУ на начало года (отчетного периода) ВСЕГО, в том числе: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 2.1. | - перед Фондом ОМС РТ, всего - в т.ч.: |
X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 2.1.1. | - за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
X | X | X | X | X | X | |||||
| 2.1.2. | - за мед. помощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ, по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
X | X | X | X | X | X | |||||
| 2.2. | - перед СМО в рамках ТП ОМС РТ за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ - ВСЕГО, в том числе: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 2.2.1. | перед СМО "Ах Барс-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 2.2.2. | перед СМО "Чулпан-мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 2.2.3. | перед СМО "Эра-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 2.2.4. | перед СМО "Спасение" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 3. | Объем и стоимость фактически оказанной медицинской помощи, ВСЕГО: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 3.1. | - в т.ч. за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
0,00 | ||||||||||
| 3.2. | - за мед. помощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ, по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
|||||||||||
| 3.3. | - в т.ч. за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ в рамках ТП ОМС РТ - ВСЕГО, в том числе: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 3.3.1. | - по СМО "Ах Барс-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 3.3.2. | - по СМО "Чулпан-мед" | 0,00 | ||||||||||
| 3.3.3. | - по СМО "Эра-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 3.3.4. | - по СМО "Спасение" | 0,00 | ||||||||||
| 4. | Объем и стоимость медицинской помощи, представленной к оплате - ВСЕГО: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 4.1 | - в т.ч. за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
0,00 | ||||||||||
| 4.2. | - за мед. помощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ. по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
|||||||||||
| 4.3. | - в т.ч. за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ в рамках ТП ОМС РТ - ВСЕГО, в том числе: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 4.3.1. | - по СМО "Ак Барс-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 4.3.2. | - по СМО "Чулпан-мед" | 0,00 | ||||||||||
| 4.3.3. | - по СМО "Эра-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 4.3.4. | - по СМО "Спасение" | 0,00 | ||||||||||
| 5. | Объем и стоимость медицинской помощи, не принятой к оплате - ВСЕГО: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 5.1. | в т.ч.: не принятая сверх Территориальной программы ОМС; |
0,00 | ||||||||||
| 5.2. | в т.ч. не принятая к оплате по результатам технической и медико-экономической экспертизы и удержанная по акту экспертизы качества мед. помощи: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 5.2.1. | - за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
0,00 | ||||||||||
| 5.2.2. | - за медпомощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ, по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
|||||||||||
| 5.2.3. | - за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ в рамках ТП ОМС РТ - ВСЕГО, в том числе: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 5.2.3.1. | - по СМО "Ак Барс-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 5.2.3.2. | - по СМО "Чулпан-мед" | 0,00 | ||||||||||
| 5.2.3.3. | - по СМО "Эра-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 5.2.3.4. | - по СМО "Спасение" | 0,00 | ||||||||||
| 5.3. | в т.ч. другие причины (расшифровать, например: нецелевое использование финансовых средств, наличие нелицензированных видов мед. помощи и т.д.): |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 5.3.1. | - за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
0,00 | ||||||||||
| 5.3.2. | - за мед. помощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ, по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
|||||||||||
| 5.3.3. | - за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ в рамках ТП ОМС РТ - ВСЕГО, в том числе: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 5.3.3.1. | - по СМО "Ак Барс-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 5.3.3.2. | - по СМО "Чулпан-мед" | 0,00 | ||||||||||
| 5.3.3.3. | - по СМО "Эра-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 5.3.3.4. | - по СМО "Спасение" | 0,00 | ||||||||||
| 6. | Объем и стоимость медицинской помощи, принятой к оплате - ВСЕГО: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 6.1. | - в т.ч. за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
0,00 | ||||||||||
| 6.2. | - за мед. помощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ, по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
|||||||||||
| 6.3. | - в т.ч. за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ в рамках ТП ОМС РТ - ВСЕГО, в том числе: |
0 | 0 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,00 |
| 6.3.1. | - по СМО "Ак Барс-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 6.3.2. | - по СМО "Чулпан-мед" | 0,00 | ||||||||||
| 6.3.3. | - по СМО "Эра-Мед" | 0,00 | ||||||||||
| 6.3.4. | - по СМО "Спасение" | 0,00 | ||||||||||
| 7. | Профинансировано - ВСЕГО: | X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 7.1. | - в т.ч. за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 7.2. | - за медпомощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ, по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
|||||||||||
| 7.3. | - в т.ч. за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ - ВСЕГО, в том числе: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 7.3.1. | - по СМО "Ак Барс-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 7.3.2. | - по СМО "Чулпан-мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 7.3.3. | - по СМО "Эра-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 7.3.4. | - по СМО "Спасение" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 7.4. | - в т.ч. погашение медицинским учреждениям кредиторской задолженности по счетам-реестрам, образовавшейся на 01.01.2007 г. - ВСЕГО, в том числе: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 7.4.1. | - за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 7.4.2. | - за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ в рамках ТП ОМС РТ - ВСЕГО, в том числе: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 7.4.2.1. | - по СМО "Ак Барс-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 7.4.2.2. | - по СМО "Чулпан-мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 7.4.2.3. | - по СМО "Эра-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 7.4.2.4. | - по СМО "Спасение" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 8. | Задолженность перед ЛПУ на конец года (отчетного периода) ВСЕГО: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 8.1. | - Фонда ОМС РТ, всего - в т.ч.: |
X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 8.1.1. | - за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
|||||||||||
| 8.1.2. | - за мед. помощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ, по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
|||||||||||
| 8.2. | - СМО за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ - ВСЕГО, в том числе: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 8.2.1. | - СМО "Ак Барс-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 8.2.2. | - СМО "Чулпан-мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 8.2.3. | - СМО "Эра-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 8.2.4. | - СМО "Спасение" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 9. | Задолженность ЛПУ на конец года (отчетного периода) ВСЕГО: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 9.1. | - перед Фондом ОМС РТ, всего - в т.ч.: |
X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 9.1.1. | - за мед. помощь гражданам РФ, находящимся за пределами территории страхования |
|||||||||||
| 9.1.2. | - за мед. помощь, оказанную гражданам застрахованным на территории РТ, по полисам обязательного медицинского страхования выданным ТБК |
|||||||||||
| 9.2. | - перед СМО в рамках ТП ОМС РТ за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ - ВСЕГО, в том числе: |
X | X | 0,00 | X | X | 0,00 | X | 0,00 | X | 0,00 | 0,00 |
| 9.2.1. | - по СМО "Ак Барс-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 9.2.2. | - по СМО "Чулпан-мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 9.2.3. | - по СМО "Эра-Мед" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
| 9.2.4. | - по СМО "Спасение" | X | X | X | X | X | X | 0,00 | ||||
Руководитель учреждения __________________________
Главный экономист ________________________________
Дата составления отчета"___" ___________ 200___ г.
Фамилия и телефон исполнителя
Примечания:
- В пункте 4.1 отражаются сведения по счетам-реестрам, представленным в Фонд ОМС РТ за мед. помощь, оказанную гражданам Российской Федерации, находящимся за пределами территории страхования.
- В пункте 4.2 отражаются сведения по счетам-реестрам, за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ, по полисам выданным ТБК представленным в ФОНД ОМС РТ. Сумма средств указанных в пунктах 4.1 и 4.2 по графам 5, 8, 10 должна соответствовать данным "Представлено к оплате счетов-реестров" по соответствующим видам медицинской помощи "Акта сверки расчетов Фонда ОМС РТ", подписанного медицинским учреждением и Фондом ОМС РТ.
- В пункте 4.3 отражаются сведения по счетам-реестрам, представляемым в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ. Данные пункта 4.3 графы 13 должны соответствовать сумме строк "Представлено к оплате счетов-реестров" по соответствующим видам медицинской помощи "Акта об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным" по каждой страховой медицинской организации, подписанного медицинским учреждением и СМО.
- При заполнении данных в пунктах 3 и 4 сведения об объемах и стоимости медицинской помощи, возвращенных на доработку по результатам Акта первичной экономической или технической экспертизы в связи с исправлениями обнаруженных неточностей не исключаются.
- В пункте 6.1 отражаются сведения по счетам-реестрам, принятым к оплате Фондом ОМС РТ за мед. помощь, оказанную гражданам Российской Федерации, находящимся за пределами территории страхования. Данные граф 5, 8, 10 пункта 6.1 должны соответствовать данным "Принято к оплате счетов-реестров" по соответствующим видам медицинской помощи "Акта сверки расчета Фонда ОМС РТ", подписанного медицинским учреждением и Фондом ОМС РТ.
- В пунктах 7.3 и 7.4.3 отражаются сумма средств счетов-реестров, оплаченная страховыми медицинскими организациями, которые должна соответствовать данным пункта "Оплачено за медицинские услуги застрахованным" по соответствующим видам медицинской помощи актов сверки по взаиморасчетам за оказанные мед. услуги застрахованному населению каждой страховой медицинской организации, подписанного медицинским учреждением и СМО.
- В графах 3 и 6 отражается оплачиваемое количество койко-дней в счетах-реестрах круглосуточного и дневного стационара согласно Порядка оплаты медицинской помощи:
- в системе ОМС в соответствии с Порядком, утвержденным постановлением КМ РТ N от 29.12.2006;
ГАРАНТ:
По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Имеется в виду Порядок, утвержденный постановлением КМ РТ N 653 от 29.12.2006
- Данные пункта 8 = сумме пунктов 8.1, 8.2; данные пункта 9 = сумме пунктов 9.1, 9.2.
- Данные пункта 8.2 = сумме пунктов 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3 и 8.2.4; данные пункта 9.2 = сумме пунктов 9.2.1, 9.2.2, 9.2.3 и 9.2.4.
- Обратить внимание, что по пунктам 8.1 и 9.1, 8.2.1 и 9.2.1, 8.2.2 и 9.2.2 и т.д. при заполнении сведений могут быть данные только по одному из пунктов - 8.1 или 9.1, 8.2.1 или 9.2.1, 8.2.2 или 9.2.2 и т.д.