Приложение N 2. Анкета заявителя

Приложение N 2
к Правилам и порядку постановки на учет физических лиц
в качестве участников Подпрограммы "Доступное жилье"
на условиях целевого бюджетного финансирования
Программы "Жилье горожанам на 2007-2027 годы"

(форма)

                            Анкета заявителя

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________.

2. Проживаю по адресу: __________________________________________________

                    (индекс, город, район, улица, дом, квартира, комната)

________________________________________________________________________.

            (указать контактный телефон: домашний, служебный)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                               (вид документа)

серия ______, номер _________, выдан ____________________________________

                                                (кем и когда)

________________________________________________________________________.

4. Дата рождения _______________________________________________________.

                                (число, месяц, год)

5. Место рождения ______________________________________________________.

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________.

                                                      (код 9 раздела)

7. Занятость ____________________________________________________________

                                                     (код 10 раздела)

_________________________________________________________________________

        (если заявитель не работает, указать причину незанятости)

_________________________________________________________________________

         (указать полное наименование организации (предприятия),

                             отдела, должность)

8. ИНН организации (предприятия) _______________________________________.

                                           (код 12 раздела)

(если  заявитель  не  работает,  то  в  значение     проставляются нули -

0000000000)

9. Общий стаж работы составляет ________________________________________.

                                             (количество лет)

10. Стаж на последнем месте работы составляет __________________________.

                                                  (количество лет)

11. Среднемесячный совокупный доход в семье составляет _________________.

                                                       (код 15 раздела)

(данные  вносятся  на  основании  декларации(ий)  и  других   документов,

подтверждающих получение доходов)

12. Использование кредитных средств банков и других организаций на  любые

взносы  (приобретение  квартиры,  техники,  плата  за   учебу   и   т.д.)

_________________.

(да - 1, нет - 2)

13. Сумма ежемесячных платежей _________________________________________.

                                 (указать конкретную сумму платежей)

14. Окончание срока платежей ___________________________________________.

                                      (указать конкретную дату)

15. Я и проживающие со мной члены моей  семьи  занимаем  жилые  помещения

_________________________________________________________________________

           (указать объект жилищных прав) (код 16 раздела)

на праве _______________________________________________________________,

                (указать вид права на объект жилищных прав)

располагающиеся по адресу ______________________________________________,

                           (район, регион, город, улица, дом, квартира)

общей площадью ______________________, жилой площадью __________________,

с количеством комнат _______________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата регистрации	Наличие отдель- ного финансово- лицевого счета	Площадь (общая/ жилая)
1
2
3

16. Я и члены моей семьи имеем на  праве  собственности  жилые  помещения

________________________________________________________________________,

         (указать объект жилищных прав) (код 16 раздела)

располагающиеся по адресу ______________________________________________,

                           (регион, район, город, улица, дом, квартира)

общей площадью _________, жилой площадью __________, с количеством комнат

__________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Родственные отношения	Доля собственности в объекте жилищных прав	Площадь (общая/ жилая)	Дата регистрации права собственности
1
2
3
4

17.  Гражданско-правовые  сделки  с  жилыми  помещениями,     приведшие к

ухудшению жилищных условий, в последние 5 лет заявителем  и  членами  его

семьи проводились по причине ___________________________________________.

                                     (указать какие, когда)

18. Совокупный уровень обеспеченности  общей  площадью  на  одного  члена

семьи __________________________________________________________________.

   (указать, сколько кв.м приходится на 1 члена семьи по коду 27 раздела)

19. Категория семьи ____________________________________________________.

                   (указать категорию семьи конкретно по коду 28 раздела)

20. Дата возникновения права на государственную поддержку ______________.

                                                         (код 29 раздела)

21. Требуемый вид жилого помещения _____________________________________,

                                                         (код 30 раздела)

22. Возможность внесения первоначального взноса ________________________.

                                                   (да - 1, нет - 2)

денежными средствами (сумма, руб.) _____________________________________,

                                                         (код 32 раздела)

объектом жилой собственности (сумма, руб.) _____________________________,

(стоимость имеющегося  жилья  в  рублях  по  оценке  заявителя)   (код 33

раздела)

располагающимся по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (регион, район, город, улица, дом, квартира)

общей площадью __________, жилой площадью  _____________,  с  количеством

комнат: ______________.

23. Размер вносимого взноса(%): ________________________________________.

Подтверждаю, что сведения,  содержащиеся  в  настоящей  анкете,  являются

верными и точными на нижеуказанную дату.

Заявитель: ______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью, подпись)

Дееспособные члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество  полностью,  подписи  всех  дееспособных  членов

семьи)

"___"_______________________ 20__ г.

__________________________ (подпись)