Приложение N 2. Анкета заявителя

Приложение N 2
к Правилам и порядку постановки на учет юридических лиц
в качестве участников Подпрограммы "Доступное жилье"
на условиях целевого внебюджетного финансирования
Программы "Жилье горожанам на 2007-2027 годы"

(форма)

                            Анкета заявителя

     1. Полное наименование заявителя  в  соответствии  с  учредительными

документами ____________________________________________________________.

     2. Сокращенное наименование заявителя _____________________________.

     3. Другие используемые наименования _______________________________.

     4. Предыдущее полное наименование _________________________________.

     5. Юридический адрес предприятия: __________________________________

________________________________________________________________________.

            (индекс, город, улица, номер дома, корпус, номер офиса)

     6. Фактический адрес: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

           (индекс, город, улица, номер дома, корпус, номер офиса)

_________________________________________________________________________

                         (дополнительные данные)

     7. Телефон, факс __________________________________________________.

     8. Прочие контакты ________________________________________________.

     9. Серия и  номер  свидетельства  о  регистрации   юридического лица

________________________________________________________________________.

                          (кем выдано и дата выдачи)

     10. Серия и номер свидетельства о постановке  на  учет  в  налоговом

органе _________________________________________________________________.

                          (кем выдано и дата выдачи)

     11. Серии и номера иных имеющихся свидетельств _____________________

________________________________________________________________________,

                          (кем выдано и дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (кем выдано и дата выдачи)

________________________________________________________________________.

                          (кем выдано и дата выдачи)

     12. ИНН юридического лица _________________________________________.

                                                             (10 знаков)

     13. КПП юридического лица _________________________________________.

                                                              (9 знаков)

     14. ОКВЭД (ОКПО) юридического лица _________________________________

________________________________________________________________________.

     15. Основные виды деятельности: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     16. Серии и номера лицензий на осуществляемые виды деятельности:

________________________________________________________________________,

                  (кем выдано и дата выдачи, срок действия)

________________________________________________________________________,

                  (кем выдано и дата выдачи, срок действия)

________________________________________________________________________.

                  (кем выдано и дата выдачи, срок действия)

     17. Организационно-правовая форма _________________________________.

     18. Размер уставного капитала (в тыс.рублей) ______________________.

     19. Данные об учредителях (с указанием доли): ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     20. Сведения о руководителе ________________________________________

________________________________________________________________________.

  (Ф.И.О., ИНН, паспортные данные, адрес места жительства, стаж работы)

     21. Сведения о главном бухгалтере __________________________________

________________________________________________________________________.

  (Ф.И.О., ИНН, паспортные данные, адрес места жительства, стаж работы)

22. Показатели финансово-экономической деятельности:

22.1. Доходы от реализации товаров и услуг (по видам деятельности):

Вид деятельности	За предыдущий год (млн.руб.)	За отчетный период текущего года (млн.руб.)
1.
2.
3.
Всего

22.2. Балансовая стоимость основных средств:

Наименование	Предыдущий год (млн.руб.)	Отчетный период текущего года (млн.руб.)
1. Здания и сооружения
2. Машины и оборудование
3. Транспортные средства
4. Производственный и хозинвентарь
5. Прочие
Всего

22.3. Движение основных средств:

Наименование	Предыдущий год (млн.руб.)	Отчетный период текущего года (млн.руб.)
Изменение стоимости объектов основных средств в результате достройки, дооборудования, частичной ликвидации
Переведено объектов основных средств на консервацию
Передано объектов основных средств в аренду - всего
в том числе зданий и сооружений
в том числе машин, оборудования
в том числе транспортных средств
в том числе других средств

22.4. Стоимость нематериальных активов:

Наименование	Предыдущий год (млн.руб.)	Отчетный период текущего года (млн.руб.)
1. Объекты интеллектуальной собственности
2. Организационные расходы
3. Прочие
Всего

22.5. Финансовые вложения:

Наименование	Предыдущий год (млн.руб.)	Отчетный период текущего года (млн.руб.)
1. Вклады в уставные (складочные) капиталы других организаций
2. Государственные и муниципальные ценные бумаги
3. Ценные бумаги других организаций - всего
4. Предоставленные займы
5. Депозитные вклады
6. Прочие
Всего

22.6. Дебиторская и кредиторская задолженность:

Наименование	Предыдущий год (млн.руб.)	Отчетный период текущего года (млн.руб.)
1. Дебиторская задолжен- ность - всего, в том числе
- краткосрочная
- долгосрочная
2. Кредиторская задолжен- ность - всего, в том числе
- краткосрочная
- долгосрочная

23. Оплата труда и страхования:

Показатели	Предыдущий год	Отчетный период текущего года
1. Среднесписочная численность работников (чел.) - всего, в том числе
- руководители
- ИТР
- рабочие
2. Общая сумма начисленной заработной платы (млн.руб.), в том числе
- руководители
- ИТР
- рабочие
3. Общая сумма денежных средств, перечисленных на страхование (млн. руб.)

24. Социальное развитие:

Показатели	За предыдущий год	За отчетный период текущего года
1. Общая сумма расходов на социальное развитие
2. Сумма расходов на жилищное строительство (млн.руб.)

25. Структура и численность работников:

Наименование структурного подразделения	Штатная численность	Фактическая численность на дату подачи заявления	Количество нуж- дающихся в улучшении жилищных условий
Всего

26. Требуемые (желаемые) объемы жилых помещений:

Показатели	Требуемые объемы - всего
	Количество	Площадь (кв.м)
Однокомнатные квартиры
Двухкомнатные квартиры
Трехкомнатные квартиры
Четырехкомнатные квартиры
Пятикомнатные квартиры
Индивидуальные строения
Всего

27. Заявленное инвестиционное (долевое) участие

Форма участия	Предмет участия	Сумма (стоимость) (млн.руб.)
Денежные средства
Объекты собственности
Другое
Всего

28. Размер инвестиционного (долевого) участия: ________________(%).

29. Использование кредитных средств банков и других организаций:

Кредитор	Сумма кредита (млн.руб.)	Дата окончания	Ежемесячный платеж (млн.руб.)
Всего

30. Участие в судебных и арбитражных процессах:

N п/п	Другая сторона	Отношение к иску (истец, ответчик)	Причина спора	Сумма иска	Результат процесса

     31. Дополнительная информация о предприятии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (информация, которую следует учесть при рассмотрении вопроса

                          о постановке на учет)

     Подтверждаем,    что    сведения,    содержащиеся    в     настоящем

заявлении-анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату.

Руководитель предприятия      _____________   ___________________________

                                (подпись)         (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер предприятия _____________   ___________________________

                                (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.

"___"______________ 20__ г.