Приложение N 6. Направление для исследования крови на сифилис

Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 29 декабря 2006 г. N 1238

Первично      повторно (подчеркнуть)

                               Направление

Для исследования крови на сифилис

МРП; ИФА сум. (РПГА); ИФА-IgM (нужное подчеркнуть)

Стационар _________________________________________

отделение, N истории болезни

Поликлиника _______________________________________

участок, код пациента

Ф.И.О. ____________________________________________

(полностью, печатными буквами)

___________________________________________________

Пол м/ж

Дата рождения _____________________________________

Адрес (места жительства и (или) места прописки)

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Цель исследования крови:

профилактическая, диагностическая, сероконтроль (нужное подчеркнуть)

Диагноз ___________________________________________

Ф.И.О. и должность леч. врача _____________________

Дата забора крови _________________________________

Ф.И.О. мед. работника процед. кабинета ____________

___________________________________________________

Результаты исследований:

Дата исследования _________________________________

Подпись врача КЛД _________________________________