Приложение N 6. Типовая форма заявления о принятии на социальное обслуживание в государственное стационарное учреждение социального обслуживания Республики Татарстан

Приложение N 6
к приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Татарстан
от 27 августа 2007 г. N 29

В территориальный орган Министерства труда, занятости и социальной защиты

Республики Татарстан в _____________________________ муниципальном районе

(городском округе) от ___________________________________________________

                                  (Ф.И.О. гражданина полностью)

дата рождения: число _______ месяц __________________ год _______________

паспорт N ___________, выдан ____________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

группа инвалидности _____________________________________________________

                                Заявление

     Прошу принять ______________________________________________________

                        (Ф.И.О. гражданина, помещаемого на социальное

                                  обслуживание, полностью)

на ____________________________________________ социальное обслуживание в

           (постоянное, временное)

_________________________________________________________________________

             (тип государственного стационарного учреждения

                        социального обслуживания)

в связи с нуждаемостью в посторонней помощи вследствие утраты возможности

самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности.

С положением о  порядке  и  условиях  предоставления  гражданам  пожилого

возраста  и  инвалидам   социального   обслуживания   в   государственных

стационарных учреждениях социального  обслуживания  Республики  Татарстан

ознакомлен(а).  При  получении   путевки   на   стационарное   социальное

обслуживание согласен(на) на заключение договора на условиях:

     /-\

     \-/ -  бесплатного   социального   обслуживания   с  предоставлением

социальных услуг  в  соответствии с Перечнем гарантированных государством

социальных услуг;

     /-\

     \-/ - платного социального обслуживания с предоставлением социальных

услуг  в соответствии  с Перечнем гарантированных государством социальных

услуг.

Заявитель:

______________________________________ ___________ "___"_________ 20__ г.

  (Ф.И.О. заявителя либо законного      (подпись)          (дата)

      представителя полностью)

     *

______________________________________ ___________ "___"_________ 20__ г.

  (Ф.И.О. заявителя либо законного      (подпись)          (дата)

      представителя полностью)

**  Согласен(на)  на  заключение  договора  об  участии  лиц,   обязанных

содержать нетрудоспособных, нуждающихся в помощи родственников, в  оплате

их социального обслуживания в  государственных  стационарных  учреждениях

социального обслуживания Республики Татарстан,  с  несением   расходов по

оплате.

_______________________________________ ___________ "___"________ 20__ г.

     (Ф.И.О. лица полностью)             (подпись)         (дата)

Паспортные данные проверил, заявление зарегистрировал "___"______________

200__ г. под N ____________.

Специалист территориального органа министерства:

_______________________________________ ___________ "___"________ 20__ г.

    (должность, Ф.И.О. полностью)        (подпись)         (дата)

Руководитель территориального органа министерства:

_______________________________________ ___________ "___"________ 20__ г.

    (должность, Ф.И.О. полностью)        (подпись)         (дата)

* - при направлении ребенка-инвалида в детский дом-интернат для умственно отсталых детей, заявление подписывается обеими родителями;

** - заполняется для граждан, имеющих близких родственников, обязанных содержать нетрудоспособного, нуждающегося в помощи родственника, или лиц, приравненных к ним.