Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3
к решению Арского районного Совета РТ
от 20 сентября 2007 г. N 135

                             Анкета

                 (заполняется собственноручно)

 1. Фамилия ___________________________________            Место

 Имя __________________________________________             для

 Отчество _____________________________________          фотографии

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Специальность по диплому Квалификация по диплому
6.	Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов
7.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясниться (владеете свободно)
8.	Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*
Месяц и год			Должность с указанием предприятяия#, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учрждения#, организации
поступление#		ухода

* Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время: военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

      9. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры  и  дети),

 а также муж (жена), в том числе бывшие (заполняется по усмотрению заявителя)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество*	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

      10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      11. Домашний адрес и номер телефона

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      12. Паспорт или документ, его заменяющий

      ___________________________________________________________________

                    (номер, серия, кем и когда выдан)

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      13. Дополнительные сведения  (государственные  награды,   участие в

 выборных представительных органах, а также  другая  информация,  которую

 оформляемый желает сообщить о себе)

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

 "___"_____________ 200__ г.

                                                 Подпись ________________

      Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого

 лица  соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,    записям в

 трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

 М.П. ____________

 _________________

      (подпись)

 "___"_______________ 200__ г.