Приложение N 8. Форма. Информация о наименовании учреждения, наименовании района (города) района (города) об обследовании беременных группы риска на внутриутробные инфекции на 2008 г.

Приложение N 8
утв. приказом Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 14 марта 2008 г. N 188

Форма

Информация
________________________________________________________
Наименование учреждения, наименование района (города)
района (города) об обследовании беременных группы риска на внутриутробные инфекции на ___ _____ 2008 г.

Наименование учреждения	Учреждение, с которым заключен договор на проведение анализов на ВУИ	Количество беременных, вставших на диспансерный учет по беременности	Количество беременных, направленных на обследование на внутриутробные инфекции	Стоимость по представленным в СМО* счетам-реестрам за исследования на ВУИ	Стоимость принятых СМО* к оплате счетов-реестров за исследования на ВУИ	Стоимость оплаченных СМО* счетов-реестров за исследования на ВУИ	Средства, перечисленные по договору, в учреждение, производящее обследование на ВУИ
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечание. Информация предоставляется ежеквартально нарастающим итогом.

*СМО - страховые медицинские организации

Руководитель учреждения ______________ Главный бухгалтер ________________

Дата составления отчета "___"_________ 200__ г.

Фамилия и телефон исполнителя _________________