Приложение N 5. Отчет по стоимости продолженной реабилитации больных - неработающих граждан, перенесших ОНМК и получивших лечение в сосудистых центрах по итогам работы

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 21 апреля 2008 г. N 336

Отчет
по стоимости продолженной реабилитации больных - неработающих граждан, перенесших ОНМК и получивших лечение в сосудистых центрах по итогам работы за ____ месяцев 2008 г

Наименование учреждения здравоохранения	Учреждение здравоохранения, с которым заключен договор на продолженную реабилитацию	Количество больных, которым проведена продолженная реабилитация	Стоимость продолженной реабилитации по представленным в СМО* счетам-реестрам	Стоимость принятых СМО* к оплате счетов-реестров за оказанную продолженную реабилитацию	Стоимость оплаченных СМО* счетов-реестров за оказанную продолженную реабилитацию	Средства, перечисленные по договору в учреждение здравоохранения, проводившее продолженную реабилитацию
1	2	3	5	6	7	8

Примечание. Информация предоставляется ежеквартально нарастающим итогом.

*СМО - страховые медицинские организации

Руководитель учреждения ____________ Главный бухгалтер __________

Дата составления отчета "___" _________ 2008 г.

Фамилия и телефон исполнителя _________________