Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению о порядке реализации
правотворческой инициативы граждан

                             Подписной лист

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем следующее  предложение  инициативной

 группы по  выдвижению  правотворческой  инициативы,   зарегистрированной

 Избирательной  комиссией   Камско-Устьинского   муниципального    района

 (решение        Избирательной               комиссии         N ______ от

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (формулировка правотворческой инициативы граждан)

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись

 Подписной лист удостоверяю:

 ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

 ________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа члена  инициативной

 группы, собиравшего подписи,

 ________________________________________________________________________

 его собственноручная подпись и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель инициативной группы граждан:

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место  жительства, серия и номер  паспорта  или

 заменяющего его документа,  его   собственноручная  подпись  и   дата ее

 внесения)