Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 30 января 2008 г. N 37 "Об обеспечении граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, КТ и МРТ обследованием"
- Приложение N 2. Направление для обследования на компьютерном и магнитно-резонансном томографах
Приложение N 2. Направление для обследования на компьютерном и магнитно-резонансном томографах
Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 30 января 2008 г. N 37
___________________________________ Направление N _______________
Направляющее медицинское учреждение На МРТ и РКТ обследование в
(название, адрес) ______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Прием направления "___"____ 200__ г.
Архивный N ___________
Дата обследования "___"____ 200__ г.
Заполняется направляющим учреждением.
Заполнение всех пунктов направления обязательно!
|
Данные о пациенте Фамилия ______________ Имя _______________ Отчество ___________________ СНИЛС __________ N полиса _____________ Контактный телефон ____________ Пол ____ Вес ____ Дата рождения ________________ Адрес ________________ _______________________________________________________________________ Направительный диагноз ________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ведущие признаки заболевания __________________________________________ _______________________________________________________________________ Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог - для заболеваний ЦНС, невролог, травматолог - для заболеваний опорно-двигательного аппарата) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Результаты параклинических и инструментальных методов исследования, полученные раннее в процессе диагностики ______________________________ _______________________________________________________________________ Область и цель исследования ___________________________________________ _______________________________________________________________________ *Противопоказания Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца беременности, наличие кардиостимулятора или проводников к нему и других имплантированных электронных устройств, а также ферромагнитных инородных тел. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия на йод в случае необходимости контрастирования, беременность, месячные при исследовании малого таза, прием бария за 7-10 дней перед исследованием брюшной полости и малого таза. |
Анкета пациента
При направлении на РКТ
/---\ /---\
Аллергия на содержащие йод вещества Да | | | | Нет
\---/ \---/
Болезнь замкнутых пространств
/---\ /---\
Беременность или предположение о беременности Да | | | | Нет
\---/ \---/
/---\ /---\
Месячные в день исследования Да | | | | Нет
\---/ \---/
/---\ /---\
Хроническая почечная недостаточность Да | | | | Нет
\---/ \---/
/---\ /---\
Прием бариевого контраста в течение последних 10 Да | | | | Нет
дней \---/ \---/
Анкета пациента
При направлении на МРТ
/---\ /---\
Боязнь замкнутых пространств Да | | | | Нет
\---/ \---/
/---\ /---\
Беременность или предположение о беременности Да | | | | Нет
\---/ \---/
/---\ /---\
Эпилепсия, судорожные припадки Да | | | | Нет
\---/ \---/
/---\ /---\
Кардиостимулятор или проводники к нему Да | | | | Нет
\---/ \---/
/---\ /---\
Другие имплантированные электронные устройства Да | | | | Нет
\---/ \---/
Металлические включения в организме (пули, осколки, /---\ /---\
протезы, клапаны, спирали, стенты, внутричерепные Да | | | | Нет
клипсы и пр.) \---/ \---/
Укажите локализацию и вид включения ____________________________________
Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем
согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости -
контрастирования или анестезии).
__________________________
Подпись пациента
Представитель пациента (при необходимости):
__________________ ______________________ ___________________
Ф.И.О. кем приходитесь подпись
/--- Место для оттиска --\
| |
| |
\--- гербовой печати --/ Лечащий врач ____________________________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель ____________________________
(Ф.И.О., подпись)