Приложение N 4. Примерная форма письменного согласия кандидата на назначение членом Избирательной комиссии муниципального образования г. Казани

Приложение N 4
к решению Казанской городской Думы
от 16 октября 2008 г. N 10-34

                             Примерная форма

    письменного согласия кандидата на назначение членом Избирательной

              комиссии муниципального образования г. Казани

                      (составляется собственноручно)

                                    В Казанскую городскую Думу

                                    гражданина Российской Федерации

                                    ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    предложенного для назначения членом

                                    в состав Избирательной комиссии

                                    муниципального образования г. Казани

                                    _____________________________________

                                    (наименование субъекта права внесения

                                    _____________________________________

                                    предложения о назначении членом

                                    в состав Избирательной комиссии

                                    муниципального образования г. Казани)

      Даю согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

 муниципального  образования  г. Казани  с  правом  решающего   голоса. С

 положениями Федерального закона  "Об  основных  гарантиях  избирательных

 прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской  Федерации",

 Избирательного кодекса Республики Татарстан, в том  числе  регулирующими

 деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

      Подтверждаю, что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

 пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона  "Об   основных   гарантиях

 избирательных прав и права на участие в референдуме  граждан  Российской

 Федерации",  пунктом  1  статьи  18  Избирательного  кодекса  Республики

 Татарстан.

      О себе сообщаю следующее:

 дата рождения - __________________________, место рождения - __________,

                (число, месяц, год рождения)

 гражданство РФ, вид документа, подтверждающего личность, - _____________

 ________________________________________________________________________

   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, серия и номер)

 место работы - _________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                          при их отсутствии - род занятий,

 _______________________________________________________________________,

    является ли государственным либо муниципальным служащим, сведения

            о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

 образование - _________________________________________________________,

                (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

                    обязательно указываются (при наличии) сведения

              о юридическом образовании и ученой степени в области права)

 адрес места жительства: _______________________________________________,

                       (почтовый индекс, наименование субъекта РФ, район,

                         город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                                        корпус, квартира)

 Телефон: ______________________________________________________________.

                        (номер телефона с кодом города)

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

                                                      ___________________

                                                             (дата)