Приложение N 1. Выявление больных гонореей и трихомониазом среди лиц, обращающихся в акушерские и гинекологические отделения (палаты, кабинеты), женские консультации и урологические кабинеты поликлиник (Методические указания)

Приложение N 1
к приказу МЗ РТ
от 30 июня 1993 г. N 750

Выявление больных гонореей и трихомониазом среди лиц, обращающихся в акушерские и гинекологические отделения (палаты, кабинеты), женские консультации и урологические кабинеты поликлиник
(Методические указания)

При обследовании пациентов на гонорею необходимо учитывать, что в последние годы отмечается стойкая тенденция к частому сочетанию гонореи с другой инфекцией. Чаще всего гонококки находятся в симбиозе с влагалищной трихомонадой, реже с бактериальной уреаплазменной, микоплазменной, хламидийной и вирусной инфекциями. Влагалищная трихомонада может быть резервуаром для гонококка, поэтому трихомониаз играет значительную роль в эпидемиологии гонореи. Смешанная инфекция накладывает отпечаток на клиническое течение заболевания и затрудняет клинико-лабораторную диагностику гонореи, а следовательно, ее выявление. Анализ заболеваемости среди лиц, обращающихся в кожно венерологические и другие учреждения, свидетельствует о росте негонококковых заболеваний мочеполовых органов, при этом гонорейная инфекция часто не диагностируется.

В случае явной выраженности проявления воспалительного заболевания мочеполовой системы пациенты, как правило, обращаются к врачам-урологам и акушерам-гинекологам. В связи с этим врачам необходимо помнить о возможном гонорейном поражении и уметь своевременно поставить правильный диагноз. Если явившимся на прием к врачу пациентам без достаточно углубленного обследования проводится антибактериальное лечение, то диагноз гонореи не будет установлен. Следовательно, не будут проведены необходимые мероприятия по выявлению контактных лиц и источников заражения. Таким образом, умение оперативно и тщательно обследовать на гонорею обратившихся за медицинской помощью имеет двоякую цель: провести не только санацию и эффективное лечение пациентов в соответствии с диагнозом, но и профилактические мероприятия в отношении дальнейшего распространения инфекций.

Выявление гонореи и ее учет

В настоящее время применяется классификация гонореи, в основе которой лежит принцип клинической выраженности и длительности заболевания. Согласно этой классификации различают следующие формы гонореи:

1. Свежая: а) острая, б) подострая, в) торпидная.

2. Хроническая.

Торпидная или малосимптомная свежая гонорея, так же как и хроническая, характеризуется незначительными симптомами своего проявления, но в отличие от свежей торпидной, хроническая форма заболевания имеет продолжительность течения более 2 месяцев или при ней давность заболевания установить вообще не удается. Следует иметь в виду возможность обострения хронического процесса.

Диагноз гонореи выставляется только на основании лабораторного, у детей бактериологического, обнаружения гонококка. Врач-уролог и акушер-гинеколог в истории болезни обязаны выставить развернутый диагноз по давности заболевания (свежее или хроническое), по клиническому его проявлению (острое, подострое, торпидное) и по локализации поражения (передний или тотальный уретрит, перенхиматозный простатит, эпидидимит, проктит, эндоцервитит, аднексит, эндометрит и т.д.), так как дальнейшее лечение больного будет зависеть от давности, выраженности и преимущественной локализации заболевания. Кроме того, врач, установивший заболевание гонореи, независимо от места выявления больного (при профосмотре, в акушерском, гинекологическом отделении, женской консультации, при посещении на дому, обследовании в стационаре, медицинском освидетельствовании и т.д.) обязан заполнить указанное ранее "Извещение..." (форма 089/У) и в трехдневный срок направить его в кожно-венерологический диспансер по месту жительства больного (при отсутствии диспансера - в больницу, поликлинику).

"Извещение" о заболевшем гонореей заполняется только на больных, у которых в отделяемом пораженных очагов лабораторией обнаружены гонококки.

Показания к обследованию на гонорею и трихомониаз

Все больные мужчины с диагнозом уретрит, переуретрит, баланопостит, простатит, везикулит, орхоэпидидимит, эпидидимит, и женщин с диагнозом уретрит, цистит, кольпит, бартолинит, цервит, эндоцервицит и проктит должны быть обследованы на наличие возбудителей. Кроме того, врачи акушеры-гинекологи должны подвергать клиническому и лабораторному обследованию на гонорею и трихомониаз женщин: обращающихся с различными воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы, с жалобами на появившиеся субъективные расстройства в области половых органов (зуд, жжение при мочеиспускании, боли внизу живота, усиление болей, кровянистые выделения и пр.) с эрозиями шейки матки; страдающих бесплодием, привычными выкидышами, с преждевременными родами в анамнезе; обращающихся для установления беременности с целью дальнейшего продолжения ее; направляемых на прерывание беременности. Необходимо обследовать на гонорею и трихомониаз девочек с вульвавагинитами, а также бывших в контакте с больными гонореей. Лица, у которых диагностирован трихомониаз, после лечения последнего так же обследуются на гонорею.

Все вышеперечисленные лица должны быть тщательно обследованы врачом с применением комбинированной провокации, бактериоскопии мазков, окрашенных метиленовым синим или по Граму, а при показаниях и методом посевов в питательные среды. Дети обследуются с применением бактериологического метода исследования.

Для анализа работы учреждения (подразделения) по выявлению больных гонореей можно руководствоваться следующими показателями:

1. Общее число обследованных на гонорею и трихомониаз, в т.ч.:

а) число обследований с комбинированной провокацией;

б) число обследований с посевами материала на питательные среды;

2. Абсолютное число и процент выявленных из них больных гонореей и трихомониазом.

Обследование

Анамнез. Прежде всего необходимо уточнить жалобы пациента, свидетельствующие о той или иной локализации поражения в мочеполовой системе. Получить сведения о перенесенных ранее венерических заболеваниях, выяснить вредные привычки (в частности злоупотребление алкоголем), обуславливающие как характер поведения пациента, так и особенности клинической картины заболевания. Далее следует собрать анамнестические данные о давности заболеваемости, длительности его инкубационного периода, характере половой жизни (в браке, вне брака, с одним или разными партнерами). Кроме того, регистрируют в медицинской карте сведения о самолечении заболевания, о переносимости антибактериальных препаратов.

Врачу акушеру-гинекологу при сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные ранее заболевания, развившиеся после аборта или родов, развитие воспалительного процесса вскоре после первой связи, наличие дизурических явлений, появление выделений, нарушение менструального цикла и бесплодия.

Осмотр

У всех больных после общего осмотра кожного покрова и видимых слизистых оболочек, а также пальпации периферических лимфатических узлов приступают к осмотру и обследованию половых органов.

Объективный осмотр женщин начинается с пальпации брюшной стенки, для исключения возможного перитонита, затем производят осмотр вульвы, слизистой оболочки преддверия влагалища на наличие эрозий или высыпаний. Обращают внимание на состояние паховых лимфатических узлов. При осмотре уретры учитывают отечность и гиперемию губок, наличие парауретральных ходов, при пальпации - инфильтрацию, пастозность стенок, количество и характер выделений. При обследовании больших вестибулярных желез обращают внимание на гиперемию устьев протока железы, наличие отделяемого после массажа, болезненность. Осматривая влагалище, отмечают гиперемию стенок, наличие эрозий, количество, цвет и характер выделений. При осмотре шейки матки обращают внимание на форму, наличие эрозий, характер выделений. При бимануальном исследовании тела матки и ее придатков определяют размер, консистенцию и болезненность. В области ануса отмечают гиперемию, пигментацию, наличие выделений, эрозий.

У мужчин осматривают и устанавливают состояние полового члена, крайней плоти, уздечки, покровов головки полового члена. Обращают внимание на наличие воспалительного процесса этой локализации, характер и количество выделений из мочеиспускательного канала. Особое внимание обращается на наличие парауретральных ходов и воспалительного процесса в них.

У мужчин микроскопически исследуется свежевыпущенная моча (двухстаканная проба), а у женщин и у мужчин (при клиническом подозрении заболевания почек) - микроскопически общий анализ мочи. Обследование следует проводить при условии воздержания от мочеиспускания не менее 4-5 часов (лучше всего с ночной задержкой мочи).

Визуально и пальпаторно обследуется мошонка и ее органы. При этом выявляются инфильтраты, свищи, спайки, болезненность, наличие жидкости в ее полости.

Независимо от остроты воспалительного процесса в уретре пальпаторно исследуется предстательная железа и семенные пузырьки. Определяются размеры, формы, консистенция, равномерность поверхности и размеров долей железы, ее общие границы. При отсутствии противопоказаний массажем добивается сок простаты и семенных пузырьков, который затем направляется для исследования в лабораторию.

При показаниях производят инструментальное обследование: проведение бужей, уретроскопия и пр.

В отличие от мужчин, гонорея у женщин является многоочаговым заболеванием. Одновременно в нескольких очагах гонококки обнаруживаются у 60% больных. У остальных гонококки удается обнаружить только в одном очаге, чаще всего в отделяемом цервикального канала или уретры, реже в отделяемом большой вестибулярной железы или в нижнем отрезке прямой кишки.

После клинического обследования больных при первом посещении из всех возможных очагов поражения берут отделяемое для бактериоскопического исследования. Если у больного или больной имеется остропротекающий воспалительный процесс, требующий незамедлительного начала лечения, необходимо взять отделяемое для бактериоскопического исследования, а при возможности и произвести посев его, и только после этого начать соответствующее лечение.

При хроническом или торпидно протекающем воспалительном процессе, если гонококки в отделяемом после первого исследования мазков не обнаружены, производят комбинированную провокацию с последующим 3-х дневным (через 24-48-72 часа) бактериоскопическим исследованием отделяемого слизистой оболочки тех же очагов. Если при этом исследовании гонококки не удается обнаружить, производят бактериологическое исследование. Кроме этого, его необходимо применять во всех случаях, когда при помощи последующих бактериоскопических исследований (повторная провокация с забором материала в течение 3-х дней) не удается определить наличие гонококков.

Виды провокации

1. Биологическая. Взрослым однократное внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 мл микробных тел. Детям до 3-х лет гоновакцину не вводят, а старше 3-х лет вводят 100-200 млн. микробных тел. Если гоновакцина уже применялась во время лечения, для провокации назначают двойную последнюю терапевтическую дозу, но не более 2 млрд. микробных тел, или, при отсутствии гоновакцины - пирогинал 250 МПД. При последующих инъекциях, с целью провокации, если реакция слаба или отсутствует, дозы пирогинала увеличивают на 50-100 МПД. Для усиления провокаторного действия взрослым можно вводить гоновакцину одновременно с пирогеналом в одном шприце (500 млн. микробных тел гоновакцины и 200 МПД пирогенала).

Женщинам в условиях стационара можно одновременно ввести гоновакцину регионарно - в подслизистый слой шейки матки и уретры (по 100 млн. микробных тел в каждый очаг).

2. Химическая. Женщинам производится смазывание уретры 1% и цервикального канала 5% р-ром азотно-кислого серебра; прямую кишку смазывают раствором Люголя на глицерине. Девочкам с целью провокации вводят во влагалище через резиновый катетер 3-5 мл р-ра Люголя или 0,5-1% раствора азотно-кислого серебра, мочеиспускательный канал и прямую кишку обрабатывают раствором Люголя на глицерине.

Мужчинам вводят на 2-3 мин. в мочеиспускательный канал 0,5% раствор азотно-кислого серебра, прямую кишку обрабатывают раствором Люголя на глицерине.

При отсутствии азотно-кислого серебра используют раствор Люголя на глицерине для обработки всех очагов у мужчин, женщин и детей.

3. Термическая. Женщинам назначают диатермию с абдоминально-вагинально-сакральным расположением электродов в течение 3-х дней: 30, 40, 50 минут, или индуктотермию 3 дня по 10, 15, 20 минут: через 1 час после каждого прогревания производят забор отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки для исследований.

4. Механическая. Физиологическая. После начала менструаций на 2-3 день, когда в результате усиленного прилива крови к тазовым органам создаются благоприятные условия для активизации воспалительного процесса, производится забор отделяемого на мазки и посев.

Во время менструации другие виды провокаций, производить нельзя.

5. Алиментарная провокация. Рекомендуют употребление соленой и острой пищи за 24 часа до лабораторного исследования. Лучшим методом провокации является одновременное комбинированное применение указанных ее видов с учетом противопоказаний. У мужчин чаще всего применяют биологическую с химической и алиментарной или биологическую, механическую и алиментарную. У женщин чаще всего применяют химическую, в тот же день биологическую и, при отсутствии противопоказаний, термическую провокацию. Можно использовать биологическую и механическую. Реже используют другие виды комбинаций.

Кратность провокаций с последующим забором материала как для бактериоскопического, так и для бактериологического исследований, и интервалы между провокациями проводятся в соответствии с Инструкцией по лечению и профилактике гонореи.

При производстве только биологической провокации посев следует сделать не позднее, чем через 24 часа, после комбинированной или только химической провокации - через 72 часа, в исключительном случае через 48 часов.

Повторные исследования способствуют обнаружению гонококков и влагалищных трихомонад в большом числе случаев.

Техника забора материала из очагов воспаления, приготовление мазков

Для качественного проведения лабораторной диагностики гонореи важное значение имеет правильное взятие от больного патологического материала, правильное приготовление мазков и производство посева.

У мужчин необходимо исследовать выделения мочеиспускательного канала и парауретральных ходов, а при показаниях - из прямой кишки, глотки и миндалин. Перед взятием материала из мочеиспускательного канала больной не должен мочиться в течение 4-5 часов для накопления в уретре достаточного количества отделяемого слизистой оболочки. Головку полового члена в области наружного отверстия уретры протирают стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Первые капли свободно стекающих выделений, появляющихся при надавливании на уретру, удаляют, а последующие наносят на предметные стекла и делают мазки или используют для посева на питательную среду. При скудных выделениях и при их отсутствии предварительно проводят массаж уретры, а затем - соскоб со слизистой ее передне-боковых стенок с помощью ушной ложки, ложки Фолькмана, а для посева - бактериологической петлей. Для этого дистальная часть полового члена берется между третьим и четвертым пальцами левой руки, указательным и большим той же руки раздвигаются половые губки наружного отверстия уретры. Тупая ложка или петля вводится в мочеиспускательный канал примерно на 3-4 см и легким поскабливанием берется соскоб.

Материал из парауретральных ходов (при их поражении) получают при надавливании на них.

При обследовании женщин на гонорею обязательно берут мазки из уретры, цервикального канала и прямой кишки. Из парауретральных ходов, больших вестибулярных желез, а также ротоглотки материал забирают по показаниям (указание на орогенитальный контакт и др.).

Перед взятием мазков область уретры и парауретральных ходов вытирают сухим стерильным тампоном. Затем уретру массируют пальцем со стороны влагалища; прижимая ее к лобковой кости. Ложечкой Фолькмана или желебоватым зондом забирают материал, вводя инструмент вглубь уретры на 1,5-2 см и стараясь получить отделяемое легким поскабливанием передней и боковой стенок уретры. Манипуляцию проводят осторожно, чтобы не повредить слизистую.

После того, как шейка матки открыта в зеркалах и протерта сухим ватным тампоном, отделяемое забирают длинным гинекологическим пинцетом, вводя его в цервикальный канал на глубину 1 см и захватывая отделяемое со стенок канала.

Из анального канала прямой кишки материал для лабораторного исследования берут путем соскоба со слизистой оболочки и ее складок с помощью тупой ложечки Фолькмана. Можно использовать и метод промывных вод.

Если при надавливании на переднюю часть уретры появится отделяемое из парауретральных ходов, его собирают ложечкой Фолькмана и делают мазки.

Секрет для изготовления мазков из большой вестибулярной железы осторожно выдавливают пальцами, один из которых введен во влагалище, а другой располагается снаружи на нижней трети большой половой губы.

Для исследования отделяемого слизистой оболочки глотки и миндалин производят только бактериологическое исследование на гонорею.

У девочек исследуется отделяемое слизистой оболочки уретры, влагалища и прямой кишки. Методика взятия материала та же, что и у женщин, только материал из влагалища берут осторожно, без зеркал, ушной ложкой или желобоватым зондом через гименальное отверстие.

Беременные женщины подвергаются обследованию на гонорею в любом сроке беременности. Взятие мазков производят из всех возможных очагов поражения. Во второй половине беременности материал из цкрвикального# канала берут без ввода пинцета в канал.

В течение срока наблюдения по беременности женщины обследуются дважды: 1-е обследование следует производить при взятии на учет, 2-е обследование при сроке беременности - 32 недели, последующие по показаниям (появление выделений, субъективные жалобы и т.д.).

В гинекологических стационарах у всех женщин, не обследованных до госпитализации, перед назначением антибактериального лечения берутся мазки на гонококки, при показаниях проводится углубленное обследование.

В родильных домах обследованию на гонорею подлежат все роженицы без обменных карт и родильницы с осложненным течением послеродового периода, лучше на 5-6 день после родов. В эти дни гонококки выявляются чаще, особенно при задержке лохий.

Противопоказания к инструментальному обследованию и проведение комбинированной провокации

1. Наличие тотальной пиурии является противопоказанием для проведения комбинированной провокации и инструментального исследования. Самый простой клинический способ определения тотальной пиурии является микроскопия мочи при двухстаканной пробе, когда в обеих порциях отмечают ее мутность. Следует помнить, что мутность может быть связана не только с примесью гноя, но и с содержанием в ней пищевых солей. Последние растворяются при добавлении к моче концентрированной соляной или уксусной кислоты, а моча при этом просветляется. Добавление кислоты не добавляет мутности, связанной с пиурией. В сомнительных случаях, обе порции следует направить для лабораторного исследования с целью определения в них количества лейкоцитов, содержания солей и других элементов.

2. Наличие острого воспалительного процесса в уретре и в том числе и острый передний неосложненный уретрит, и в соседних органах (простатит, эпидидимит, цистит и др.), также является противопоказанием для проведения любого вида провокации и инструментального исследования уретры.

В то же время встречающиеся у врачей мнения, что у мужчин при наличии свежего гонорейного уретрита нельзя пальпаторно обследовать предстательную железу и семенные пузырьки, глубоко ошибочны. Выяснение состояния этих органов - обязательный элемент обследования как при свежем воспалении, так и при хроническом. При свежем процессе противопоказан массаж предстательной железы и семенных пузырьков.

В связи с имеющим место явлением нестерильного иммунитета, как правило, развитие острого воспалительного процесса в придатке яичка и в других добавочных половых железах сопровождается резким уменьшением или полным исчезновением симптомов уретрита, однако, исследование обязательно следует сопровождать как приготовлением мазков для бактериоскопии, так и произведением посева на питательную среду.

3. Противопоказанием к обследованию с применением комбинированной провокации у женщин являются воспалительные процессы мочеполовых органов в стадии обострения, менструаций и существующие общие противопоказания к применению вакцинотерапии.

4. Противопоказаниями к применению вакцинотерапии являются: туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжелые заболевания почек и печени, истощение, тяжелая анемия, острые воспалительные заболевания, аллергические заболевания, менструация.

Лечение и профилактика

Лечение больных гонореей, выявленных врачами-урологами и акушерами-гинекологами, как и вся диспансерная работа с ними производится в территориальном кожно-венерологическом диспансере (отделении, кабинете). Врач, выявивший больного гонореей, сообщает о нем телефонограммой или с нарочным в территориальное кожно-венерологическое учреждение, направляет туда больного и контролирует его явку. В отдельных случаях, местные органы здравоохранения, в зависимости от условий и возможности данной территории, могут разрешить лечение больных гонореей женщин в акушерско-гинекологических учреждениях под контролем дермато-венерологического учреждения.

Женщинам с воспалительными заболеваниями половых органов, у которых несмотря на отсутствие гонококков, можно предположить гонорейную этиологию заболевания по совокупности данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования (развитие заболевания в связи с внебрачными половыми связями, наличие на подозрительных на гонорею клинических проявлений, обнаружение в мазках количества лейкоцитов более 20 в поле зрения микроскопа, наличие диплококков, расположенных внутри и внеклеточно и др.) назначается профилактическое лечение. Назначение его недопустимо без предварительного тщательного лабораторного обследования на гонорею.

Профилактическое лечение проводится по схеме хронической гонореи в соответствии с действующей инструкцией по лечению и профилактике гонореи.

Начинают профилактическое лечение проведением вакцинотерапии и местного лечения, на фоне которого продолжают поиск гонококков (взятие мазков для микроскопии); так как при обострении процесса возможно выявление гонококков в последующих повторных исследованиях.

Для вакцинотерапии применяется поливалентная гонококковая вакцина. На каждой ампуле с вакциной указаны ее титр и срок годности. Гоновакцину вводят внутримышечно в ягодичную область. Начальная доза вводимой вакцины составляет 500 млн. микробных тел, если после обследования с биологической (гоновакцина) провокацией на гонококки прошло не более 7 дней. В противном случае вакцинация начинается с 200 млн. микробных тел. Инъекции гонококковой вакцины производятся с интервалом 1-2 дня в зависимости от общей (недомогание, общая слабость, головная боль), температурной (температура должна повышаться не более чем на 1°С), очаговой (усиление выделений, болезненность в пораженном органе, помутнение мочи) и местной (болезненность, инфильтрация, гиперемия в области инъекций) реакции. Очередную дозу при этом увеличивают на 150-200 млн. микробных тел. Максимально допустимая разовая доза не должна превышать 2,0 млрд. микробных тел.

В конце вакцинотерапии или в середине курса лечения если не наступило обострение уретрита присоединяют антибиотикотерапию в дозах и по схемам, изложенным в действующей Инструкции по лечению и профилактике гонореи. Лечение антибиотиком лучше всего начать на фоне двух последних инъекций гоновакцины.

Беременные женщины, желающие сохранить беременность, а также женщины с восходящей гонореей и дети для проведения лечения по поводу гонореи должны быть госпитализированы в стационар.

Сведения о заболевании гонореей в период беременности вносятся в обменную карту с целью проведения в родильном доме необходимых профилактических мероприятий до и после родов и тщательного контроля за состоянием новорожденного.

Профилактика гонореи у новорожденных производится согласно действующей Инструкции.