Приложение N 1. Талон на доставку тела умершего (погибшего) за счет средств бюджета города Казани

Приложение N 1
к Положению о Службе эвакуации
тел умерших (погибших)

(форма)

Лицевая сторона

/---------------------------------------------------------------------------------------\

|Штамп организации                          |Штамп организации                          |

|(наименование, ИНН, юридический адрес)     |(наименование, ИНН, юридический адрес)     |

|                                           |                                           |

|    Муниципальное унитарное предприятие    |    Муниципальное унитарное предприятие    |

|          "РИТУАЛ" города Казани           |          "РИТУАЛ" города Казани           |

|        (специализированная служба         |        (специализированная служба         |

|по вопросам погребения и похоронного дела) |по вопросам погребения и похоронного дела) |

|                                           |                                           |

|  Служба эвакуации тел умерших (погибших)  |  Служба эвакуации тел умерших (погибших)  |

|                                           |                                           |

|                   Талон                   |              Отчетный талон               |

|   на доставку тела умершего (погибшего)   |   на доставку тела умершего (погибшего)   |

|   за счет средств бюджета города Казани   |   за счет средств бюджета города Казани   |

|                                           |                                           |

|Дата _____________                         |Дата ___________________                   |

|Ф.И.О. санитара ___________________________|Ф.И.О. санитара ___________________________|

|Ф.И.О. водителя ___________________________|Ф.И.О. водителя ___________________________|

|/-----------------------------------------\|/-----------------------------------------\|

|| Время  |  Время    |  Время   |  Время  ||| Время   |  Время   |  Время   |  Время  ||

|| приема | передачи  | прибытия |окончания||| приема  | передачи | прибытия |окончания||

|| вызова |  вызова   | на место |         ||| вызова  |  вызова  | на место |         ||

||--------+-----------+----------+---------|||---------+----------+----------+---------||

||        |           |          |         |||         |          |          |         ||

|\-----------------------------------------/|\-----------------------------------------/|

|Адрес, место вызова _______________________|Адрес, место вызова _______________________|

|Кем сделан вызов __________________________|Кем сделан вызов __________________________|

|           (звание, фамилия, имя, отчество,|           (звание, фамилия, имя, отчество,|

|___________________________________________|___________________________________________|

|         должность, отдел милиции)         |         должность, отдел милиции)         |

|                                           |                                           |

|Ф.И.О. умершего  (погибшего)  (при  наличии|Ф.И.О. умершего  (погибшего)  (при  наличии|

|документов) _______________________________|документов) _______________________________|

|___________________________________________|___________________________________________|

|Возраст      (по             документам или|Возраст      (по             документам или|

|предположительно) _________________________|предположительно) _________________________|

|Пол _____________                          |Пол _____________                          |

\---------------------------------------------------------------------------------------/

Оборотная сторона

При перевозке фрагментов тела (верхние конечности, нижние конечности, торс, голова и т.д.) ___________________________________________ ___________________________________________ Наличие ценностей (перечислить) ___________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Подпись сотрудника правоохранительных органов, производящего первичный осмотр трупа _____________________________________ (звание, фамилия имя, отчество, ___________________________________________ должность, название органа) ________________ подпись Куда доставлен ____________________________ Ф.И.О. лица, принявшего труп ______________ ___________________________ ______________ Подпись Время сдачи трупа _________________________ Отметка о проведении дезинфекции __________ ___________________________________________ Подпись ___________________________________

При перевозке фрагментов тела (верхние конечности, нижние конечности, торс, голова и т.д.) ___________________________________________ ___________________________________________ Куда доставлен ____________________________ Ф.И.О. лица, принявшего труп ______________ ___________________________ ______________ Подпись Время сдачи трупа _________________________