Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Положению

                              Подписной лист

      Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем    следующее    предложение

 инициативной группы ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                (формулировка правотворческой инициативы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или, заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

      Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

 ________________________________________________________________________

                место жительства, серия и номер паспорта)

                                                _________________________

                                                    (Подпись и дата)

      Уполномоченный представитель инициативной группы: _________________

                                                             (фамилия,

 ________________________________________________________________________

 имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

                 его документа лица, собиравшего подписи)

                                                    _____________________

               (Подпись и дата)