Приложение N 2. Сведения о проведении первого этапа универсального аудиологического скрининга детей первого года жизни

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 3 апреля 2009 г. N 388

Район (город) ____________________________________

Учреждение _____________________________________

Срок представления: до 2 числа месяца, следующего за отчетным

Сведения
о проведении первого этапа универсального аудиологического скрининга детей первого года жизни
за (месяц) 200__ года

1. Число новорожденных;

2.

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения ребенка	Пол ребенка	Домашний адрес	Дата обследования	Результат обследования	Факторы риска по тугоухости	Обследование проводил (Ф.И.О., должность)

3. Число детей направленных на второй этап аудиологического скрининга;

4. Число детей, которым не был проведен первый этап аудиологического скрининга, с указанием причин.

Дата ___________

Подпись ответственного лица __________