Приложение. Акт первичного обследования условий жизни, проживании, ближайшего окружения несовершеннолетнего, вернувшегося из учреждения уголовно-исполнительной системы, специального образовательного учреждения закрытого типа, а также с осужденного условно, осужденного к обязательным работам, исправительным работам или иным мерам наказания, не связанным с лишением свободы

Приложение
к порядку взаимодействия органов и учреждений системы
профилактики безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних, учреждений
уголовно-исполнительной системы в работе
с несовершеннолетними, освобожденными из учреждений
уголовно-исполнительной системы, вернувшимися из
специальных учебно-воспитательных учреждений
закрытого типа, а также с осужденными условно,
осужденными к обязательным работам, исправительным
работам или иным мерам наказания, не связанным
с лишением свободы

                                  Акт

 первичного обследования условий жизни, проживании#, ближайшего окружения

 несовершеннолетнего, вернувшегося из учреждения уголовно-исполнительной

     системы, специального образовательного учреждения закрытого типа,

   а также с осужденного условно, осужденного к обязательным работам,

           исправительным работам или иным мерам наказания,

                     не связанным с лишением свободы

    Акт заполняется сотрудниками социозащитного учреждения, подразделения

по делам несовершеннолетних органов внутренних дел  при изучении  условий

жизни, проживания, ближайшего окружения  несовершеннолетнего после  бесед

с несовершеннолетним, его  родителями (иными  законными представителями),

соседями, друзьями, по месту работы (учебы).

    Акт передается в комиссию по  делам несовершеннолетних и является для

других субъектов  системы  профилактики  безнадзорности и  правонарушений

несовершеннолетних   исходной    информацией  для  выработки  предложений

в межведомственную программу реабилитации несовершеннолетнего, его семьи.

         1. Общие сведения о несовершеннолетнем и его родителях

                      (иных законных представителях)

1.1. Личные данные несовершеннолетнего

Фамилия ____________________________________ Имя ________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Номера телефонов (домашний, мобильный, рабочий) _________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Личные данные родителей (иных законных представителей)

Мать:

Фамилия ______________________________ Имя ______________________________

Отчество _______________________________

Дата рождения ___________________ Адрес места жительства ________________

_________________________________________________________________________

Номера телефонов (домашний, мобильный, рабочий) _________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, профессия, должность ______________________________________

_________________________________________________________________________

Отец:

Фамилия _________________________ Имя ___________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Номера телефонов (домашний, мобильный, рабочий) _________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, профессия, должность ______________________________________

_________________________________________________________________________

                    2. Жизнеустройство несовершеннолетнего

2.1. Укажите, что из следующего относится к несовершеннолетнему:

	Да	Нет	Не знаю
Нет постоянного места жительства
Неподходящее, не отвечает потребностям (напр., перенаселенное, нет элементарных удобств)
Проживает у лиц, имеющих судимость
Скрывается или избегает контактов
Неорганизованное/хаотичное (напр., разные люди приходят и уходят)
Иные проблемы (напр., неопределенность со сроком проживания)
Домашнее хозяйство испытывает лишения (напр., зависит от льгот)

2.2. С кем проживает несовершеннолетний (поставьте галочку напротив):

С матерью		С дедом, бабушкой		С другом, друзьями
С отцом		В другой семье
С отчимом/мачехой		Самостоятельно		Иное
В приемной семье		С партнером
С братом/сестрой		Со своим ребенком

Если условия проживания другие, то уточните, пожалуйста, какие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        3. Образование, профессиональное обучение, трудоустройство

3.1. Форма   занятости  (поставьте  галочку    везде, где  соответствует,

и приведите подробности ниже):

Обычная школа		Курсы проф. обучения
Учреждение НПО		Работает
Колледж		Не может работать (неспособен)
Школа-интернат		Разовая/временная работа
Обучение на дому		Пока ничего не организовано
Другое спец. заведение		Иное

3.2. Образовательный, профессиональный уровень (впишите):

Общеобразовательный уровень (не обучался; начальное образование; неполное среднее - количество законченных лет; среднее
Какие профессиональные навыки имеет
Какую работу смог бы выполнять
Какую работу хотел бы выполнять

3.3. Организация досуга (впишите):

Чем занимается в свободное время
Увлечения, хобби, круг интересов
Членом какого объединения по интересам является
С кем проводит свободное время
Где проводит свободное время

               4. Ближайшее окружение несовершеннолетнего

4.1. Укажите, что из следующего относится к несовершеннолетнему

	Да	Нет	Не знаю
Свидетельства того, что члены семьи или попечители, с которыми несовершеннолетний контактировал в последние шесть (12) месяцев, злоупотребляют спиртными
Свидетельства того, что члены семьи или попечители, с которыми несовершеннолетний контактировал в последние шесть (12) месяцев, злоупотребляют наркотиками или растворителями
Члены семьи или попечители не общаются с несовершеннолетним либо не проявляют заботы/интереса к нему/ней
Испытывал/а жестокое обращение (напр., физическое, сексуальное, эмоциональное, отсутствие заботы)
Был/а свидетелем насилия в семье
Тяжелая утрата или ущерб
Иные проблемы (напр., у родителя проблемы с физическим/умственным здоровьем, потеря контакта, тяжелый развод родителей, иной#

4.2. Оцените возможности среды неформального общения

	Да	Нет	Не знаю
Отсутствие подходящих по возрасту друзей
Связь с преимущественно прокриминальными сверстниками
Общается в условиях досуговых учреждений
Общается на улице, вне организаций и учреждений

                                 5. Здоровье

Состояние здоровья - наличие жалоб, объективных признаков заболевания.