Приложение N 1. Аттестационный лист

Приложение N 1
к Положению о порядке Получения
квалификационной категории

                           Аттестационный лист

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 2. Год рождения ________________ 3. Пол ________________________________

 4. Сведения об образовании _____________________________________________

                                  (учебное заведение, год окончания)

 ________________________________________________________________________

            (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

 5.  Сведения  о  послевузовском   и    дополнительном   профессиональном

 образовании   (интернатура,    клиническая   ординатура,    аспирантура,

 повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла курса обучения

 6. Работа по  окончании вуза (по записям трудовой книжки  и   справкам о

 совместительстве):

 с ___________ по _______________________________________________________

                   (должность, наименование учреждения, местонахождение)

 с ___________ по _______________________________________________________

 с ___________ по _______________________________________________________

 с ___________ по _______________________________________________________

 с ___________ по _______________________________________________________

 с ___________ по _______________________________________________________

 7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ____________ лет.

 8. Специальность _______________________________________________________

                                (по профилю аттестации)

 9. Стаж работы по данной специальности _____________________________ лет

 10. Другие специальности ______________ Стаж работы -_______________ лет

 11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ____________

 ________________________________________________________________________

                     (указать имеющуюся, год присвоения)

 12. Квалификационные категории по другим специальностям ________________

 ________________________________________________________________________

                     (указать имеющуюся, год присвоения)

 13. Ученая степень _____________________________________________________

                               (год присвоения, N диплома)

 14. Ученое звание ______________________________________________________

                               (год присвоения, N диплома)

 15. Научные труды (печатные) ___________________________________________

                                (количество статей, монографий и т.д.)

 16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _______________

 ________________________________________________________________________

           (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

 17. Знание иностранного языка __________________________________________

 18. Почетные звания ____________________________________________________

 19. Служебный адрес, телефон ___________________________________________

 20. Домашний адрес, телефон ____________________________________________

 21.  Характеристика   на  специалиста:  (результативность   деятельности

 специалиста,  деловые  и   профессиональные  качества  (ответственность,

 требовательность, объем и  уровень умений, практических навыков и  др.):

 врачебные ошибки,  приведшие  к  нежелательным  последствиям,   знание и

 использование  деонтологических  принципов,  повышение  профессиональной

 компетенции,  использование на практике современных достижений  медицины

 и т.д. Разделы  специальности,  методы,  методики,  которыми  специалист

 владеет  в  совершенстве,   уникальные   методы,   приемы,   технологии,

 освоенные специалистом и т.п.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Руководитель организации _________________ _____________________________

                              (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

 Место печати                          Дата

 22. Заключение   независимого  специалиста  аттестационной   комиссии по

 отчету о деятельности врача: ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ____________________________________ ___________________________________

  (подпись независимого специалиста)      (фамилия, имя, отчество)