Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Правилам прикрепления

                                Заявление

      Прошу  прикрепить  меня  (моего  ребенка)  для  оказания  первичной

 медицинской помощи

 к __________________________________________________ ___________________

       (наименование медицинской организации)           номер участка

                      Сведения о прикрепляемом лице:

1. Фамилия ___________________________________ 2. Имя ________________
3. Отчество __________________________________________________________
4. Пол (м/ж) _______ 5. Дата рождения (ЧЧ.ММ.ГГГГ)___.___.____________
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____ N ________
7. Полный адрес регистрации по месту жительства ______________________
______________________________________________________________________
8. Полный адрес (с районом) фактического места жительства ____________
______________________________________________________________________
9. СМО, выдавшая страховой медицинский полис ОМС _____________________
______________________________________________________________________
10. Серия и номер страхового полиса ОМС ______________________________
11. СНИЛС (при наличии) ____ - ____ - ____ __
12. Социальный статус (заполняется сотрудником медицинского учреждения
со слов заявителя в соответствии с утвержденным справочником приказа МЗ
РТ от 21.03.2008 N 213) ___________________________________________
______________________________________________________________________
13. Место работы (для работающих) ____________________________________
______________________________________________________________________

 Дата ___ __________ ______ г.                          Подпись заявителя

На прикрепление согласен _____________________________________________
(Ф.И.О. и подпись руководителя)
Номер записи в журнале регистрации __
Регистратор ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)

<< Приложение 11.1. Правила прикрепления гражданина к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (за исключением...		Приложение 2. >> Журнал регистрации заявлений на прикрепление
	Содержание Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2009 год от 4 марта 2009 г. (с...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.