Приложение N 3. Акт клинико-экспертной комиссии

Приложение N 3
к Порядку идентификации

                                  Акт N 

  клинико-экспертной комиссии __________________________________________

                                    (наименование учреждения)

                                               "_____"___________200__ г.

      Комиссия в составе: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 рассмотрев ______  случаев  медицинского  обслуживания  незастрахованных

 граждан за период _______________________________ 200__ г., подтверждает

 наличие  документов,  удостоверяющих  (идентифицирующих)    личность, по

 ______ случаям оказания медицинских услуг.

      Не представлены документы по _______ случаям  оказания  медицинских

 услуг незастрахованным гражданам.

      Данные заполнены  со  слов  пациента  (сопровождающего)  по  ______

 случаям оказания медицинских услуг незастрахованным гражданам.

      Приложение на _____ листах.

      (В приложении отдельно к каждому счету-реестру  оформляются  данные

 по  каждому  случаю  оказания   медицинской   помощи   незастрахованному

 гражданину.)

 Члены комиссии:

 Главный врач МУ                                         Ф.И.О.

 и т.д.