Приложение 2. Лист-вкладыш к истории болезни/амбулаторной карте Регистрации нежелательных лекарственных реакций (НЛР)

Приложение 2

Лист-вкладыш
к истории болезни/амбулаторной карте (подчеркнуть) N ____________
Регистрация нежелательных лекарственных реакций (НЛР)

Ф.И.О. больного	Возраст	Пол	Дата выявления НЛР	Отделение
Диагноз:

Указать Генерическое (торговое) наименование	Доза	Кратность (в сутки)	Путь Введения	Длительность применения С ______ По ________
Основной(ые) препарат(ы)
Параллельно назначенные препараты

Исход НЛР			Результат прекращения приема основного препарата	Результат повторного назначения основного препарата	Если результатом явилась смерть, указать причину			Сопутствующие заболевания и другие факторы (аллергия, беременность)
А. выздоровление без последствий			Улучшение	Проявление НЛР
Б. выздоровление с последствиями			Нет улучшения	Отсутствие НЛР
В. еще не выздоровел			Не отменяли	Не назначали
Г. смерть в результате НЛР				Отсутствие НЛР при снижении дозы
Д. смерть возможно связана с НЛР				Неизвестно
Е. смерть не связана с НЛР
Ж. исход неизвестен
Статус препарата		* широкая практика				+ клинические испытания
Зав.отделением				Врач-кл. фармаколог

Описание нежелательной лекарственной реакции (включая результаты лабораторных и др. исследований при необходимости)