Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 23 декабря 2008 г. N 1334 "О регистрации неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств" (утратил силу)
- Приложение N 1. Побочные реакции на лекарственные средства. Методические рекомендации для врачей
- Приложение 2. Лист-вкладыш к истории болезни/амбулаторной карте Регистрации нежелательных лекарственных реакций (НЛР)
Приложение 2. Лист-вкладыш к истории болезни/амбулаторной карте Регистрации нежелательных лекарственных реакций (НЛР)
Приложение 2
Лист-вкладыш
к истории болезни/амбулаторной карте (подчеркнуть) N ____________
Регистрация нежелательных лекарственных реакций (НЛР)
|
Ф.И.О. больного |
Возраст |
Пол |
Дата выявления НЛР |
Отделение |
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз: | ||||
|
Указать Генерическое (торговое) наименование |
Доза |
Кратность (в сутки) |
Путь Введения |
Длительность применения С ______ По ________ |
|
|
Основной(ые) препарат(ы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Параллельно назначенные препараты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исход НЛР |
Результат прекращения приема основного препарата |
Результат повторного назначения основного препарата |
Если результатом явилась смерть, указать причину |
Сопутствующие заболевания и другие факторы (аллергия, беременность) |
||||
|
А. выздоровление без последствий |
Улучшение |
Проявление НЛР |
|
|
||||
|
Б. выздоровление с последствиями |
Нет улучшения |
Отсутствие НЛР |
|
|
||||
|
В. еще | ||||||||