Приложение N 5. Учетная форма "Лист-вкладыш в историю болезни и в амбулаторную карту по регистрации побочных эффектов лекарственных препаратов"

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 1 февраля 2000 г. N 67

     Учетная форма "Лист-вкладыш в историю болезни и в амбулаторную

   карту по регистрации побочных эффектов лекарственных препаратов"*

Ф.И.О. больного

Воз- раст

Пол

Дата выявле- ния НЛР

Отде- ление

Диагноз:

Описание нежелательной лекарственной реакции (включая результаты лабо- раторных и др. исследований при необходимости)

Указать генерическое (торговое) наименование

Доза

Кратность (в сутки)

Путь введения

Длительность приме- нения с_____ по_____

Основной(ые) препарат(ы)

Параллельно назначенные препараты

Исход НЛР

Результат прекраще- ния прие- ма основ- ного пре- парата

Результат пов- торного назна- чения основно- го препарата

Если ре- зультатом явилась смерть, указать причину

Сопутствующие заболевания и другие факто- ры (аллергия, беременность)

А. выздоровление без последствий

Улучшение

Проявление НЛР

Б. выздоровление с по- следствиями

Нет улуч- шения

Отсутствие НЛР

В. еще не выздоровел

Не отме- няли

Не назначали

Г. смерть в результа- те НЛР

Отсутствие НЛР при снижении дозы

Д. смерть возможно связана с НЛР

Неизвестно

Е. смерть не связана с НЛР

Ж. исход неизвестен

Статус препарата

* широкая практика

+ клинические испытания

Зав. отделением

Врач

* лист-вкладыш заполняет лечащий врач, анализирует клинический фармаколог, копия учетной формы предоставляется в отдел мониторинга и анализа рационального использования лекарственных средств РМИАЦ МЗ РТ.