Приложение N 4. Лист-вкладыш к истории болезни. Регистрация нежелательных лекарственных реакций (НЛР)

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 1 февраля 2000 г. N 67

                Лист-вкладыш к истории болезни N________

          Регистрация нежелательных лекарственных реакций (НЛР)

Ф.И.О. больного	Год рожде- ния	Пол	Дата выявле- ния НЛР	Отде- ление

Описание нежелательной лекарственной реакции (включая результаты лабо- раторных и др.исследований, при необходимости)

Указать генерическое (торговое) наименование	Доза	Кратность (в сутки)	Путь введения	Длительность приме- нения с_____ по_____
Основной(ые) препарат(ы)
Параллельно назначенные препараты

Исход НЛР	Результат прекраще- ния прие- ма основ- ного пре- парата	Результат пов- торного назна- чения основно- го препарата	Если ре- зульта- том яви- лась смерть, указать причину	Сопутствующие заболевания и другие факто- ры (аллергия, беременность)
А. выздоровление без последствий	Улучшение	Проявление НЛР
Б. выздоровление с пос- ледствиями	Нет улуч- шения	Отсутствие НЛР
В. еще не выздоровел	Не отме- няли	Не назначали
Г. смерть в результате НЛР		Отсутствие НЛР при снижении дозы
Д. смерть возможно свя- зана с НЛР		Неизвестно
Е. смерть не связана с НЛР
Ж. исход неизвестен

Статус препарата		* широкая практика			+ клинические испытания
Зав.отделением			Врач
			Кл.фарма- колог