Приложение. Анкета претендента для включения в резерв управленческих кадров органов местного самоуправления муниципального образования города Казани

Приложение
к Положению о порядке формирования
резерва управленческих кадров
в органах местного самоуправления
муниципального образования города Казани

                                                             /----------\

                                                             |          |

                                                             |Место для |

                                                             |   фото   |

                                                             |          |

                                                             \----------/

                                 Анкета

    претендента для включения в резерв управленческих кадров органов

    местного самоуправления муниципального образования города Казани

 1. Фамилия _____________________________________________________________

    Имя _________________________________________________________________

    Отчество ____________________________________________________________

 2. Изменение Ф.И.О.: ___________________________________________________

    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

 3. Гражданство: ________________________________________________________

    (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете

               гражданство другого государства - укажите)

 4. Паспорт или документ, его заменяющий: _______________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

 5. Дата рождения           |     |     |     |     |    |    |    |    |

                            |-----------+-----------+-------------------|

                            |   число   |   месяц   |        год        |

 6. Место рождения: _____________________________________________________

 7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

 индекс _________________________________________________________________

 субъект Российской Федерации __________________ район __________________

 населенный пункт _______________________________________________________

                       (город, село, поселок и др.)

 улица ___________________________ дом _____ корп. ______ квартира ______

 8. Контактная информация (телефоны домашний рабочий, сотовый; e-mail):

 ________________________________________________________________________

                         /--\             /--\       /--\            /--\

 9 Семейное         женат|  |       холост|  | вдовец|  |    разведен|  |

 . положение:   (замужем)|  | (не замужем)|  |(вдова)|  | (разведена)|  |

                         \--/             \--/       \--/            \--/

 Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и

                          замещаемая должность)

 10. Наличие детей:                        да|  |       нет|  |

 Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

 11. Национальность: ___________________________________________________

                           (не является обязательным для заполнения)

 12. Какими языками владеете:

 12.1. Родной язык: ____________________________________________________

 12.2. Языки народов Российской Федерации: _____________________________

 _______________________________________________________________________

 12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

 13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представ- ление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

 14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: ________________

 ________________________________________________________________________

 15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание	начало окончание	начало окончание
	(месяц, год) (месяц, год)	(месяц, год) (месяц, год)	(месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональ- ное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
*Код профиля образования

Если есть: Ученое звание

Ученая степень

Научные труды (сколько и в каких областях)

Изобретения (сколько и в каких областях)

 * Код профиля образования:

 1 - технический, технологический          5 - гуманитарный

 2 - экономический                         6 - естественно-научный

 3 - юридический                           7 - военный

 4 - управленческий

 16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание	начало окончание	начало окончание
	(число, месяц, год)	(число, месяц, год)	(число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

 17. Участие в общественных организациях:

 (в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребыва- ния	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			руководитель	член руководящего органа	член организа- ции

 18. Место работы в настоящее время: ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

 _______________________________________________________, с___________ г.

 18.2. Количество подчиненных: ____________________ человек.

 19.  Выполняемая  работа  с  начала трудовой  деятельности  (заполняется

 согласно приложению).

 20.  Классный  чин,  квалификационный   разряд,   дипломатический  ранг,

 воинское звание, специальное звание: ___________________________________

 21. Были ли Вы судимы, когда и за что __________________________________

 22. Допуск   к  государственной  тайне,  оформленный  за  период работы,

 службы, учебы,  его  форма,   номер     и     дата     (если    имеется)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 23. Государственные и ведомственные награды,  знаки  отличия, иные  виды

 поощрений ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 24. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального развития

 (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной

 сфере): ________________________________________________________________

 25.  Лица,  которые  могут   предоставить   отзыв   на  профессиональную

 деятельность претендента и проявление его личностных качеств:

Фамилия, имя, отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

 26.   Назовите    факторы,   влияющие    на    Ваше    самочувствие    и

 работоспособность:

Положительно	Отрицательно

 27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

 ________________________________________________________________________

 28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе: ________________

 ________________________________________________________________________

 Мне  известно, что сообщение о себе в анкете  заведомо  ложных  сведений

 может  повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров органов

 местного самоуправления муниципального образования города Казани.

 На  проведение  в  отношении  меня   проверочных  мероприятий   согласен

 (согласна).

 Дата заполнения "__"_____________ 200__ г.   Личная подпись ____________