Приложение N 3. Журнал учета осмотров и выдачи справок по медицинскому наркологическому освидетельствованию

Приложение N 3

Журнал
учета осмотров и выдачи справок по медицинскому наркологическому освидетельствованию

N п/п	Дата	Ф.И.О., дата рождения	Адрес регистрации	N справки	Ф.И.О. выдавшего заключение	Подпись освидетельствуемого	Примечание
1	2	j#	4	5	6	7	8

В графе 1 - ставится порядковый номер выданной справки по нарастающей.

В графе 2 - указывается дата выдачи справки медицинского наркологического освидетельствования.

В графе 3 - записываются полностью фамилия, имя, отчество и дата рождения освидетельствуемого.

В графе 4 - записывается регистрация (прописка) освидетельствуемого.

В графе 5 - вписывается справка психиатра-нарколога (коротко), с указанием номера выданной справки и цели прохождения медицинского наркологического освидетельствования.

В графе 6 - указываются фамилия и инициалы психиатра-нарколога, выдавшего справку по медицинскому наркологическому освидетельствованию.

В графе 7 - ставится подпись освидетельствованного гражданина.

В графе 8 - указывается примечание (направление на КЭК, направление на дополнительное обследование, прочее).