Приложение N 1. Карта добровольного наркологического освидетельствования

Приложение N 1

                                       Карта

                 добровольного наркологического освидетельствования

1. Дата, время освидетельствования ______________________________________

2. Жалобы на состояние здоровья _________________________________________

3. Анамнестические данные: ______________________________________________

3.1. Перенесенные заболевания ___________________________________________

4. Алкоголь:

4.1. Возраст, когда впервые попробовал спиртные напитки _________________

4.2. Как часто алкоголизируется _________________________________________

4.3. Какие спиртные напитки предпочитает ________________________________

4.4. Максимальное количество выпитого спиртного за 1 эксцесс

4.5. Самочувствие на следующий после алкоголизации день _________________

4.6. Были ли случаи употребления алкоголя 2 и более дней подряд _________

4.7. Состоит ли на учете в наркологическом диспансере ___________________

4.8. Употреблял ли ранее психотропные препараты (нет, да, какие)

4.9. Назначались ли они врачом

5. Наркотики ____________________________________________________________

6. Данные объективного осмотра:

Соматический статус:

Возраст - выглядит старше своих лет, моложе,  соответственно  возраст}'#.

Телосложение                -       нормостеническое,        стеническое,

гиперстеническое (истощение, ожирение).

Кожные покровы: _________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: АД ___________, пульс ______________________

Ритм - правильный, аритмия, наполнение __________________________________

Система внешнего дыхания: насморк, кашель, чихание, одышка, ЧД

Желудочно-кишечный тракт: Тошнота, рвота, анорексия. Состояние языка

Неврологический статус:

Чувствительность: не нарушена, анестезия, гипо-, гипертензия, парастезии.

Двигательная сфера: не нарушена, парезы, параличи, расстройства походки,

координации движений, пальце-носовая проба ______________________________

Зрачки: в норме, миоз, мидриаз, реакция на свет - в     норме,     вялая,

нистагм _________________________________________________________________

Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания     лицевой    мускулатуры,

судороги или   подергивания   мышц    конечностей, туловища. Устойчивость

в позе Ромберга _________________________________________________________

Прочие сомато-неврологические нарушения

Психический статус:

7. Сведения о диспансерном наблюдении в наркологическом учреждении:

Заключение:

Врач психиатр-нарколог