Приложение 1. Заявление о направлении на санаторно-курортное лечение

Приложение 1
к Административному регламенту по направлению
граждан (18 лет и старше), подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС, и граждан, приравненных к данной категории,
на санаторно-курортное лечение

                                Министерство здравоохранения

                                Республики Татарстан,

                                отдел лечебной помощи

                                от ликвидатора аварии на ЧАЭС, ПО "МАЯК",

                                другое (указать) ________________________

                                Ф.И.О. __________________________________

                                Удостоверение серия, N __________________

                                Адрес ___________________________________

                                Контактный

                                телефон _________________________________

                                Заявление

      Прошу направить меня на лечение в  санаторно-курортное  учреждение,

 находящееся      в       ведении             Минздравсоцразвития России,

 _______________________________ (указать предпочтительное (рекомендуемое

 лечащим врачом) время года (сезон, месяц) _________________ 20__ г.

      "___"__________ 20__ г.                   _________________________

           (дата)                                      (подпись)