Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту по направлению
граждан (18 лет и старше), подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС, и граждан, приравненных к данной категории,
на санаторно-курортное лечение

Форма N 1-СКЛ

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Татарстан

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

      даю  согласие  учреждению  здравоохранения  субъекта  РФ    в сфере

 здравоохранения ___________________ на обработку и использование данных,

 содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью  организации   оказания

 санаторно-курортного лечения.

      1. Дата рождения __________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

      2. Пол ____________________________________________________________

                           (женский, мужской - указать нужное)

      3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

                                             (наименование, номер и

 ________________________________________________________________________

                   серия документа, кем и когда выдан)

      4. Адрес по месту регистрации _____________________________________

                                    (почтовый адрес по месту регистрации)

 ________________________________________________________________________

      5. Адрес фактического проживания __________________________________

             (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

 ________________________________________________________________________

      6. Наименование страховой компании,  серия  и  N страхового  полиса

 обязательного медицинского страхования (при наличии)

 ________________________________________________________________________

      7. Страховой номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

 наличии) _______________________________________________________________

      8. Сведения о законном представителе ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

      9. Дата рождения законного представителя __________________________

                                                 (число, месяц, год)

      10.  Документ,  удостоверяющий  личность  законного   представителя

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

      11. Документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

      Об  ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

 предупрежден (предупреждена).

           (нужное подчеркнуть)

      На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по

 телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                                  (нужное подчеркнуть)

      Данные,  указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленным

 документам.

      Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________

      зарегистрированы __________________________________________________

                                 (N Заявки на оказание СКЛ)

 Принял

 ________________   ___________________

  (дата приема          (подпись

   заявления)         специалиста)

 ----------------------------------------------------------(линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________

      зарегистрированы __________________________________________________

                                 (N Заявки на оказание СКЛ)

      Принял

                                 ________________   _____________________

                                   (дата приема          (подпись

                                    заявления)          специалиста)