Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате назначению
ежемесячных компенсационных выплат
нетрудоустроенным женщинам, уволенным
в связи с ликвидацией организации

                               Управление (отдел) социальной защиты

                               Министерства труда, занятости и социальной

                               защиты Республики Татарстан в

                               муниципальном районе или городском

                               __________________________________________

                                (наименование органа социальной защиты)

                           Заявление N ______

                     от "___"_____________ 200__ г.

      Я, ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

 проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт (документ его заменяющий)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

 Являюсь (указать категорию) __________________________________________

 1. Прошу назначить  (произвести)  мне  в  соответствии  с  нормативными

 правовыми актами Российской Федерации и (или) Республики Татарстан:

N п/п	Наименование выплаты	Нужное отметить
1	Пособие по беременности и родам
2	Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности
3	Единовременное пособие при рождении ребенка
4	Социальное пособие на погребение
5	Единовременное пособие при возникновении поствакцинальных осложнений
6	Ежемесячную компенсацию при возникновении поствакцинальных осложнений
7	Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
8	Ежемесячное пособие детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву
9	Ежемесячные компенсационные выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций
10
11
12

 Представляю следующие документы (справки):

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
n

      2. Назначенную(ые) выплату(ы) перечислять:

 на счет N ________________ отделение ____________ Банк _________________

 П/о ___________________________

      3.  С  положением  об  обязанности  своевременного    извещения  об

 изменении условий, влияющих на выплату пособия (пособий) ознакомлен.

                                                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

 ________________________________________________________________________

                              Линия отрыва

                          Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя

 Количество документов __ ед. на ___ листах

 Документы принял _____________ ______________________ _________ 200__ г.

         (должность)  (подпись)    (расшифровка подписи)    (дата)

 ________________________________________________________________________

                               Для заметок