Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 27 апреля 2009 г. N 516 "О совершенствовании организации противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами" (утратил силу)
- Приложение N 4. Персонифицированная форма учета расходования препаратов для противовирусной терапии больного хроническим вирусным гепатитом
Приложение N 4. Персонифицированная форма учета расходования препаратов для противовирусной терапии больного хроническим вирусным гепатитом
Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 27 апреля 2009 г. N 516
Персонифицированная форма учета расходования препаратов для противовирусной терапии больного хроническим вирусным гепатитом
|
Наименование ЛПУ |
|
|
|
Адрес ЛПУ |
|
|
|
| ||
|
|
|
примечания |
|
Ф.И.О. пациента |
|
|
|
Номер карты пациента |
|
|
|
Номер полиса ОМС (ДМС) пациента |
|
|
|
Номер паспорта |
|
|
|
Адрес пациента |
|
|
|
Телефон пациента |
|
|
|
Наименование препарата N 1 |
|
|
|
Дозировка препарата N 1 |
|
|
|
Количество препарата N 1, выданного на руки пациенту (доза, лекарственная форма, количество) |
|
|
|
Стоимость препарата N 1 |
|
|
|
Наименование препарата N 2 |
|
|
|
Дозировка препарата N 2 |
|
|
|
Количество препарата N 2, выданного на руки пациенту (доза, лекарственная форма, количество) |
|
|
|
Стоимость препарата N 2 |
|
|
|
Сумма (препарат N 1 и N 2) |
|
|
|
Побочные эффекты препарата N 1 |
|
|
|
Побочные эффекты препарата N 2 |
|
|
|
Имеются препараты для обеспечения пациента до срока |
|
|
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись ответственного лица