Приложение N 5. Форма предоставления информации в республиканский реестр больных хроническими вирусными гепатитами

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 27 апреля 2009 г. N 516

Форма предоставления информации в республиканский реестр больных хроническими вирусными гепатитами

Ф.И.О.
Возраст,
День, месяц, год рождения
Паспорт
Полис обязательного медицинского страхования
Адрес регистрации
Адрес проживания
Контактный телефон
Место работы, должность
ЛПУ, осуществляющее диспансерное наблюдение за больным
Полный клинический диагноз
Давность обнаружения маркеров вирусного гепатита
Лабораторное обследование:
Маркеры ВИЧ-инфекции (да/нет)
Маркеры вирусного гепатита в ИФА (дата, результат)
Маркеры вирусного гепатита в ПЦР (дата, результат)
генотип вируса (дата, результат)
Результаты проведенных биохимических исследований: (наименование, дата, результат)
Результаты проведенных ультразвуковых исследований органов брюшной полости: (дата, заключение)
Результаты других исследований (наименование, дата, результат)
Наличие цирроза печени (да/нет)
этиология цирроза печени
класс по Чайлд-Пью
Дата установления диагноза
Дополнения, примечания:

           "Достоверность представленных выше данных подтверждаю"

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О., подпись ответственного лица

М.П.