Приложение N 3. Информационное согласие на проведение терапии хронических вирусных гепатитов В и С

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 16 июля 2004 г. N 1041

Информационное согласие на проведение терапии хронических
вирусных гепатитов В и С

Я, ______________________________________________________________

19____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов В или С с использованием следующих препаратов _________________________________________________________________________

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом его замещающим.

Я осознаю:

Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача, мне должны быть разъяснены причины этого решения.

Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в Российской Федерации.

Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).

Что если пойду на прием к другому врачу, я должен буду (должна буду) информировать его о том что прохожу лечение, чтобы при необходимости другой врач мог связаться с моим лечащим врачом.

Что при приеме назначенных мне лекарственных препаратов противопоказана# беременность и грудное вскармливание.

Я обязуюсь:

Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализы крови и мочи.

Обследоваться за свой счет при необходимости проведения дополнительного исследования, который не выполняется лабораторией РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ.

Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача.

Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам.

Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.