Приложение N 3. Форма 079/у. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в лагерь

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 20 мая 2009 г. N 635

 Министерство здравоохранения СССР     Код формы по ОКУД ________________

 _________________________________     Код учреждения по ОКПО ___________

       Наименование учреждения         Медицинская  документация;

                                       форма 079/у

                                       Утверждена Минздравом СССР от

                                       04.10.80 N 1030

                                       __________________________________

                         Медицинская справка

                  на школьника, отъезжающего в лагерь

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Возраст _________________________________________________________

     3. Домашний адрес ______________________ телефон ___________________

     4. N школы ____ класс ____ район ___________ N поликлиники _________

     5. Состояние здоровья (если состоит  под  диспансерным  наблюдением,

 указать диагноз) _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     6. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,  коклюш,

 эпид. паротит, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия)  с  указанием

 даты ___________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     7. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней

 ________________________________________________________________________

     8. Физическое развитие _____________________________________________

     9. Физкультурная группа ____________________________________________

     10. Рекомендуемый режим ____________________________________________

     11. Сведения о контакте  с  инфекционными  заболеваниями  в  течение

 последних 3-х недель (сведения, указанные в данном пункте  действительны

 в течение 3-х дней).

 "___"_________________________ дата выдачи справки

 Подпись врача школы или детской поликлиники ____________________________

 Оборотная сторона ф. N 079/у (Заполняется медицинским работником лагеря)

 Состояние здоровья и перенесенные  заболевания  во  время   пребывания в

 лагере _________________________________________________________________

 Контакт с инфекционными больными _______________________________________

 Эффективность оздоровления в лагере:

 Общее состояние ________________________________________________________

 Вес при поступлении _______________ при отъезде ________________________

 Динамометрии ______________________ Спирометрия ________________________

 Дата                             Подпись врача лагеря

 Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы