Приложение N 1. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение N 1
к постановлению Исполнительного комитета
от 27 мая 2009 г. N 2101

форма

                                                             Руководителю

                                                 Исполнительного комитета

                                Заявление

                        об обмене жилого помещения

 Я, наниматель __________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

 паспорт ________ N ________________ выдан "____"_____________________ г.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                               (кем, когда)

 Тел. _______________, проживающий по адресу: _____________________ обл.,

 г. ____________________, ул. __________________________, дом __________,

 корп. _______, кв. _______.

 Предлагаю к обмену: занимаемое    жилое    помещение,     состоящее   из

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (указать: отдельная квартира или комнаты, размер общей и жилой площадей)

 ________________________________________________________________________

                       (смежные или изолированные)

 на _______ этаже ______ этажного дома _________________________________,

                   (кирпичный, панельный, блочный, деревянный, смешанный)

 имеющего _______________________________________________________________

                              (перечислить удобства)

 кухня ___________ кв.м, санузел ________________________________________

                                      (совмещенный или раздельный)

 в  квартире  еще   комнат   (для   квартиры   коммунального   заселения)

 _____________, семей _______, человек _______.

 Я и члены семьи не состоят на учете в диспансерах психоневрологическом и

 туберкулезном и не страдают хроническими заболеваниями, не  позволяющими

 проживать в коммунальной квартире.

 В указанном жилом помещении я, наниматель _____________________________,

 проживаю с "___"________________ г. на основании ____________________ от

 "___"________________ г. N ______, выданного ___________________________

                                                        (кем)

 на _______ чел.

 В указанном жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по  месту

 жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с нанимателем	Место работы и должность
1
2
3
4
5

Сведения   об   отсутствующих  членах  семьи нанимателя, сохраняющих или

утративших право на жилое помещение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с нанимателем	Сохранил право на жилое помещение	Утратил право на жилое помещение
1
2
3

 Причины обмена:

 ________________________________________________________________________

 Я, наниматель _______________________________________, и все члены семьи

 желаем произвести обмен с нанимателем _________________________________,

 проживающим      по       адресу: ________________________________ обл.,

 г. ________________________, корп. ____, кв. _____, на  жилое помещение,

 состоящее    из    общей _________________ кв.м    и    жилой    площади

 ______________ кв.м.

 При разъезде укажите жилое помещение,  куда переезжают  остальные  члены

 семьи:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 Указанное  жилое  помещение  нами  осмотрено  и   никаких    претензий к

 наймодателю, а также к гражданам не имеем.

 Подписи:

Наниматель ____________________           Члены семьи: __________________

                                                       __________________

                                                       __________________

                                                       __________________

                                                       __________________

 За   указание   неправильных   сведений   подписавшие    заявление несут

 ответственность по закону.

 Документы сдал:

 Наниматель __________________________________________   паспорт   ______

 N __________ выдан "___"_______________ г.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ______________________ _________________________________________________

         (подпись)                    (расшифровка подписи)

 Документы принял:

 Специалист управления учета жилья Исполнительного комитета:

 __________________ _________________________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)

 Дата "____"______________________ г.