Приказ Министерства здравоохранения РТ от 31 марта 2010 г. N 336 "О сверке прикрепленного населения" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 31 марта 2010 г. N 336
"О сверке прикрепленного населения"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения РТ от 10 июля 2013 г. N 1259 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях оптимизации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, совершенствования совместной работы со страховыми медицинскими организациями по сверке прикрепленного населения приказываю:

1. Утвердить Регламент обработки и сверки данных о прикрепленном населении со страховыми медицинскими организациями (далее Регламент) (Приложение N 1).

2. Руководителям медицинских организаций Республики Татарстан, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных учреждениях (отделениях) по участковому принципу обеспечить ежемесячную сверку прикрепленного населения в соответствия# с Регламентом.

3. Директору Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Шерпутовскому В.Г. обеспечить доработку АС "Поликлиника" в части обмена информацией со страховыми медицинскими организациями о прикрепленном населении в соответствии с форматами указанными в Регламенте.

4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан А.А. Гильманова.

Министр

А.З. Фаррахов

Утверждаю Министр здравоохранения Республики Татарстан ___________ А.З. Фаррахов ___.________.2010

Согласовано Исполнительный директор Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан ____________ / И.Р. Низамов ___.________.2010

Регламент
обработки и сверки данных о прикрепленном населении со страховыми медицинскими организациями

Настоящий Регламент обработки и сверки данных о прикрепленном населении определяет порядок информационного обмена сведениями о прикрепленном населении между страховыми медицинскими организациями (далее - Страховщиками) и лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) в соответствии с договорами о представлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным по ОМС.

1. Сроки и способ передачи данных о прикреплении застрахованных от ЛПУ Страховщикам

1.1. Сведения о прикрепленном населении передаются ЛПУ Страховщикам посредством КИС ФОМС РТ ежемесячно в срок до 2 числа месяца следующего за отчетным в полном объеме. В случае, когда 2 число месяца приходится на нерабочий день, сведения передаются в ближайший следующий за ним рабочий день. Состав и форматы файлов приведены в приложении N 1.

1.2. Передача данных оформляется Актом приема-передачи согласно приложению N 2.

2. Сверка сведений

2.1. Представляемые ЛПУ сведения о прикреплении первоначально проходят процедуру идентификации. Идентификация Страховщиком застрахованных осуществляется посредством специального алгоритма идентификации застрахованного в условиях возможно неполных или ошибочных исходных и представляемых данных. Исходными данными являются сведения о застрахованном, содержащиеся в регистре полисов ОМС страховщика, представляемыми данными являются сведения о прикрепленных, представляемые ЛПУ в текущем периоде. Идентификация осуществляется путем сравнения исходных и представляемых данных в порядке согласно таблице:

N п/п	Значения	Уровни
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1	Фамилия	+	+	+	+	+	+	-	+	+	+	+	+	-
2	Имя	+	+	+	+	+	+	+	-	+	+	+	-	+
3	Отчество	+	+	+	+	+	+	+	+	-	+	-	+	+
4	Дата рождения	+	+	+	+	-	-	+	+	+	-	+	+	+
5	Полис	+	+	-	-	-	+	0	0	0	0	+	+	+
6	СНИЛС	+	-	+	-	+	0	0	0	0	0	0	0	0
7	Документ	0	0	0	0	0	0	+	+	+	+	0	0	0

2.2. Идентифицированные записи анализируются на факт актуальности страхования. В ходе анализа проверяется также актуальность полиса, а также правильность его введения.

2.3. По записям о прикрепленных, факт страхования которых подтвержден, осуществляется проверка на актуальность сведений о прикреплении. В случае если в рамках одного Страховщика установлен факт прикрепления к более чем одному ЛПУ, за актуальную информацию принимается запись от ЛПУ, к которому застрахованный прикрепился позднее согласно заявлению. В случае выявления конфликта прикрепления на уровне более одного Страховщика конфликт регулируется при обработке регистров полисов ОМС ФОМС РТ. В этом случае сведения о конфликтных записях и о решении конфликта доводятся до ЛПУ страховщиками дополнительным протоколом в форматах согласно приложению N 1 в течение двух рабочих дней со дня получения информации от ФОМС РТ. ЛПУ, получившие сведения о прикреплении граждан к другим ЛПУ, вносят запись об откреплении гражданина в журнал регистрации заявлений и в информационную систему учреждения.

2.4. Сверка данных проводится Страховщиком в течение 5 рабочих дней со дня получения сведений от ЛПУ. По завершению сверки Страховщиком формируется соответствующий протокол, состав и формат файла которого приведены в приложении N 1. Протокол направляется Страховщиком в ЛПУ посредством КИС ФОМС РТ.

2.5. По выявленным различиям в сведениях о застрахованных Страховщики и ЛПУ принимают меры для уточнения сведений и приводят в соответствие базы данных.

2.6. Претензии в части определения актуальности прикрепления рассматриваются ФОМС РТ с участием специалистов Республиканского медицинского информационно-аналитического центра. При этом ФОМС РТ вправе запрашивать от ЛПУ оригиналы заявлений о прикреплении и журналы регистрации заявлений.

3. Обновление ЛПУ сведений о полисах ОМС

3.1. Обновление сведений о полисах ОМС осуществляется 4 способами:

1) в случае предъявления новых полисов ОМС гражданами при обращении в ЛПУ;

2) при загрузке регистров полисов, утративших действие, в информационные системы, используемые в ЛПУ;

3) посредством соответствующего web-сервиса ФОМС РТ;

4) по результатам сверки сведений о прикрепленном населении.

3.2. С учетом обновленной информации о действующих полисах ЛПУ осуществляют выгрузку сведений о прикрепленном населении в разрезе страховщиков.#

4. Мониторинг результатов сверки и дисциплины исполнения Порядка

4.1. Ежемесячно в срок до 20 числа, месяца следующего за отчетным, формируется отчетная форма согласно приложению N 3. Форма составляется в 2 экземплярах, которые подписываются Страховщиком и ЛПУ. Форма в электронном виде представляется Страховщиками в ФОМС РТ, ЛПУ в РМИАЦ МЗ РТ.

4.2. Отчет о половозрастной характеристике населения прикрепленного к ЛПУ и застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в Республике Татарстан формируется ФОМС РТ по результатам обработки данных регистров полисов ОМС и доводится до Страховщиков. Форма отчета определена Порядком формирования и представления страховыми медицинскими организациями регистров полисов ОМС и регистров договоров ОМС, утвержденным приказом ФОМС РТ от 24.12.2008 N 264. Страховщики представляют сведения отчета раздельно до# каждого ЛПУ.

Состав
сведений и форматы файлов, используемых при сверке сведений о прикрепленном населении с регистрами полисов ОМС

1. Файл, содержащий сведения о прикрепленном населении, застрахованном в РТ, передаваемый ЛПУ Страховщикам.

Имя файла: PAC_RT.DBF;

Тип файла: DBASE IV;

Кодовая страница: win 1251.

Структура файла:

N п/п	Содержание поля	Имя поля	Формат
1	Код ЛПУ	KODLPU	C4
2	Номер филиала	FIL	N1
3	Код пациента	KOD	C7
4	СНИЛС	SNILS	С14
5	Серия и номер страхового полиса	POLIS	C25
6	Код СМО, выдавшей полис	SMO	C2
7	Тип документа, удостоверяющего личность	TIPD	N1
8	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	NOMDOK	C16
9	Фамилия	FАМ	C30
10	Имя	NAME	C30
11	Отчество	ОТСН	C30
12	Пол ("М"/"Ж")	POL	C1
13	Дата рождения	DROD	D8
14	Номер участка	UCH	N2
15	Код ОКАТО по прописке	KODADR	С11
16	Улица	STREET	C30
17	N дома	HOUSE	N4
18	Литера дома	HOUSELET	C1
19	Корпус	BLOCK	N2
20	Квартира	FLAT	N4
21	Литера квартиры	FLATLET	C1
22	Житель города(1)/села(0)	VIL	C1
23	Социальное положение	SOC	C3
24	Дата регистрации в данном АПУ	DAT_O	D8
25	Список кодов особых случаев на дату выгрузки информации в кодировке, применяемой при передаче данных по реестрам ОМС	OSOB_SL	C10
26	Дата последнего обновления информации	DATR	D8
27	Номер заявления о выборе (прикреплении) ЛПУ и участкового врача	N_ATTACH	C10
28	Дата заявления	D_ATTACH	D8
29	Порядковый номер записи в файле	UID	N7

Файл архивируется. Тип архиватора - ZIP, маска архива - K9999FGGMM.zip, где '9999' - код ЛПУ, 'F' - номер филиала, либо 'O' для основной поликлиники, GG - последние 2 цифры года, ММ - месяц выгрузки данных по прикреплению. Не допускается в# включение в один архив более одного файла RAC_RT.dbf.

2. Протокол обработки данных, передаваемый Страховщиками в ЛПУ

Имя файла: verify.DBF;

Тип файла: DBASE IV;

Кодовая страница: win 1251.

Структура файла:

N п/п	Содержание поля	Имя поля	Формат
1	Порядковый номер записи в файле ЛПУ	UID	N7
2	Результат идентификации: 1 - идентифицирован; 2 - неидентифицирован* * - последующие поля не заполняются	Resultld	N2
3	Факт страхования: 1 - указанный ЛПУ полис актуальный; 2 - полис заменен; 3 - выбыл из числа застрахованных*. * - в этом случае поля начиная с 7 не заполняются	ResultS	N2
4	Актуальный полис* * - в случае значения предыдущего поля = 3 поля 4, 5, 6 заполняются для полиса указанного ЛПУ	PolisA	C25
5	Дата выдачи полиса	Р_Date	D8
6	Дата окончания действия полиса	Р_F_Date	D8
7	Актуальность прикрепления: 1 - конфликт с положительным решением: 2 - конфликт с отрицательным решением;* 3 - конфликт отсутствует * - только в этом случае поля 8-12 заполняются	Attach	N2
8	ЛПУ с актуальным прикреплением	LPU	C7
9	Филиал ЛПУ с актуальным прикреплением	Fil	N1
10	Участок ЛПУ с актуальным прикреплением	Uch	N2
11	Код пациента в ЛПУ с актуальным прикреплением	Kod	C7
12	Дата прикрепления в ЛПУ с актуальным прикреплением	Dat	D8
	Идентичность сведений:
13	1 - сведения идентичны: 2 - сведения не идентичны*. * - в этом случае заполняются только те последующие поля, по которым имеются различия с данными ЛПУ	Verify	N2
14	Фамилия по данным СМО	Fam	C30
15	Имя по данным СМО	Name	C30
16	Отчество по данным СМО	Otch	C30
17	Дата рождения по данным СМО	Drod	D8
18	СНИЛС по Данным СМО	SNILS	C14
19	Серия и номер документа по данным СМО	NomDok	C16
20	Тип документа по данным СМО	TipD	N1

Файл архивируется. Тип архиватора - ZIP, маска архива - S9999FGGMM.zip, где '9999'- код ЛПУ, 'F'- номер филиала, либо 'O' для основной поликлиники, GG - последние 2 цифры года, ММ - месяц выгрузки данных по прикреплению. Не допускается в# включение в один архив более одного файла verify.DBF.

                                   Акт

                             приема-передачи

 г.____________________                                 ___.___.______ г.

 ПУ ___________________________________________ в лице __________________

 в соответствии с договором на   предоставление  лечебно-профилактической

 помощи (медицинских услуг)          застрахованным   по    обязательному

 медицинскому        страхованию      от __.__.______ N _____ передало, а

 Страховщик ______________________________ в лице _______________________

 принял сведения   о          прикрепленном     населении по    состоянию

 на ___.______._____ г. в составе следующих файлов:

Название файла	"Контрольная сумма" CRC32 заархивированных файлов	Количество записей

      Документы переданы в электронном   виде    посредством КИС ФОМС РТ.

 Техническая проверка переданных       файлов   по   структуре, составу и

 форматам документов подтвердила их соответствие   утвержденным  форматам

 и "контрольной сумме".

 Руководитель ЛПУ                                Руководитель Страховщика

 ______________________                          ________________________

 "___"_______________ г.                         "___"________________ г.

        М.П.                                             М.П.

                                   Отчет

   о сверке сведений о прикрепленном населении с регистрами полисов ОМС

 Отчетная дата __________________________________________________________

 СМО ____________________________________________________________________

 ЛПУ ____________________________________________________________________

Имя файла
Контрольная сумма
Дата и время передачи файла
Дата и время получения файла
Количество записей в файле
Идентификация	Из них неидентифицированы страховщиком
	Из них идентифицированы страховщиком
страхование	Выбыл из числа застрахованных
	В числе застрахованных
	В том числе номер полиса указан верно
	В том числе в номере полиса содержится ошибка
	В том числе полис заменен
сверка*	Полностью идентичные сведения
	Имеются различия
	в том числе
	в фамилии
	в имени
	в отчестве
	в дате рождения
	в СНИЛС
	в документе, удостоверяющим# личность
Актуальность прикрепления*	Записи без конфликта
	Конфликт с положительным решением
	Конфликты с отрицательным решением

 * только по записям, имеющим актуальность страхования

 Дата передачи протокола сверки от СМО в ЛПУ         ____________________

 Страховщик                                        Медицинское учреждение

 подпись/дата                                                подпись/дата