Приложение N 2. Акт доставки лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу, доставляемым в ЛПУ для оказания медицинской помощи или для проведения обследования

Приложение N 2
к Порядку идентификации

Форма

                                   Акт

      доставки лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы и

   заключенным под стражу, доставляемым в ЛПУ для оказания медицинской

                  помощи или для проведения обследования

 Фамилия* _______________________________________________________________

 Имя* ________________________ Отчество* ________________________________

 Пол* _________________ Дата рождения *__________________________________

 Домашний адрес** _______________________________________________________

 Тип документа, удостоверяющего личность ** _____________________________

 ________________________________________________________________________

                        (полное наименование)

 Серия и номер документа, удостоверяющего личность  (кем и когда выдан)**

 ________________________________________________________________________

 Номер полиса и наименование СМО** ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 Диагноз предварительный ________________________________________________

                         (заполняется учреждением, доставившим пациента)

 Диагноз окончательный __________________________________________________

                             (заполняется медицинским учреждением)

 Орган и адрес учреждения, доставивший пациента _________________________

 ________________________________________________________________________

                    (полное наименование и адрес учреждения)

 ________________________________________________________________________

 Начальник учреждения ___________/________________/              М.П.

                        подпись       Ф.И.О.

 Наименование  и  адрес  медицинского  учреждения,   принявший   пациента

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Главный врач _______________/___________________/               М.П.

                  подпись           Ф.И.О.

* - Поле обязательно для заполнения

** - Поле заполняется при наличии данных