Приложение N 2. Примерная форма направления на консультацию в ГУЗ "Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер" МЗ РТ

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 3 марта 2010 г. N 215

                         Примерная форма направления

            на консультацию в ГУЗ "Республиканский клинический

                  противотуберкулезный диспансер" МЗ РТ

 Ф.И.О. _________________________________________________________________

 Дата рождения __________ адрес (по прописке) ___________________________

 Фактическое место проживания ___________________________________________

 Место работы (учебы) ___________________________________________________

 Контакт   с    больным      туберкулезом - бытовой,     производственный

 (подчеркнуть), прочее

 ________________________________________________________________________

 Диагноз ________________________________________________________________

 Сопутствующие заболевания ______________________________________________

 Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные __________________________

 ________________________________________________________________________

 Цель    направления: обследование, уточнение     диагноза,    назначение

 лечения, госпитализация, просьба  больного  направить  на   консультацию

 (подчеркнуть), прочее __________________________________________________

 История заболевания ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Лабораторное обследование:

 Общий анализ крови* ____________________________________________________

 общий анализ мочи* _____________________________________________________

 исследование мокроты на МБТ: бактериоскопия*

 ________________________________________________________________________

 б/посев* _______________________________________________________________

 Лекарственная устойчивость* ____________________________________________

 Рентгенологическое обследование (пленочные  или  электронные  носители и

 описание)

 ________________________________________________________________________

 Дополнительные методы обследования

 ________________________________________________________________________

 Проведенное  лечение  и  переносимость  препаратов   с     указанием доз

 препаратов, их комбинации и длительности применения ____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Исследование крови:

 ВИЧ**

 ________________________________________________________________________

 Сифилис _______________, маркеры гепатита В и С ________________________

 Данные флюорографического    исследования    органов    грудной   клетки

 (представить   флюорограммы за   последние   пять лет на пленочных   или

 электронных носителях) _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о  туберкулиновых  пробах и прививках (для детей и  подростков)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о временной нетрудоспособности, инвалидности

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Паспорт, СНИЛС и полис обязательного медицинского  страхования  иметь  с

 собой.

 * При повторных анализах представлять в динамике

 ** Указывать стадию В20