Приложение N 1. Лицензия на право пользования недрами

Приложение N 1
к регламенту предоставления
государственной услуги по
лицензированию права пользования
участками недр, содержащими
месторождения общераспространенных
полезных ископаемых, или участками
недр местного значения

лицевая сторона

/-----------------------------------------------------------------------\

|ЖИР АСТЫ                          ГЕРБ               ЛИЦЕНЗИЯ          |

|БАЙЛЫКЛАРЫН                   РЕСПУБЛИКИ             НА ПРАВО          |

|ФАЙДАЛАНУ                     ТАТАРСТАН              ПОЛЬЗОВАНИЯ       |

|ХОКУКЫНА                                             НЕДРАМИ           |

|ЛИЦЕНЗИЯ                                                               |

|    /-------------\                 /---------\           /---\        |

|    | | | | | | | |                 | | | | | |           | | |        |

|    \-------------/                 \---------/           \---/        |

|         серия                         номер              вид лицензии |

|"___"____________ 200__ г.                                             |

|Выдана _______________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|в лице _______________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|с целевым назначением и видам работ __________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|Участок недр расположен ______________________________________________ |

|Описание  границ  участка  недр,  координаты   угловых     точек, копии|

|топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении ___________________ |

|______________________________________________________________________ |

|Право на пользование земельными участками получено на основании ______ |

|______________________________________________________________________ |

|Копии документов и описание  границ  земельного  участка   приводятся в|

|приложении ___________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|Участок недр имеет статус ____________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|Срок окончания действия лицензии _____________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

\-----------------------------------------------------------------------/

оборотная сторона

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются следующие документы: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Уполномоченный Уполномоченный представитель органа представитель органа управления местного самоуправления государственным фондом района (города) Республики недр Республики Татарстан Татарстан - министр экологии и природных ресурсов Республики Татарстан _________________________ __________________________ _________________________ __________________________ _________________________ ___________ фамилия, имя, фамилия, имя, отчество отчество Подпись, дата __________ Подпись, дата ___________ М.П. М.П. Руководитель предприятия - _______________________ недропользователя фамилия, имя, отчество Подпись, дата ___________ М.П.