Приложение N 2. Заявка на получение лицензии на право пользования недрами

Приложение N 2
к регламенту предоставления
государственной услуги по
лицензированию права пользования
участками недр, содержащими
месторождения общераспространенных
полезных ископаемых, или участками
недр местного значения

                            БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ

                                            Министру экологии и природных

                                            ресурсов Республики Татарстан

                                            _____________________________

                                                        Ф.И.О.

                                  ЗАЯВКА

        на получение лицензии на право пользования недрами в целях

        __________________________________________________________

        __________________________________________________________

                наименование участка недр (месторождения),

                        вида полезного ископаемого

 1. Заявитель ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      наименование юридического лица, должность, Ф.И.О. руководителя

 2. Коды и реквизиты государственной регистрации: _______________________

                                                         ИНН,

 ________________________________________________________________________

            ОКПО, ОКОНХ, ОКОГУ, ОГРН, БИК, ОКАТО, ОКВЭД и т.п.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. Юридический адрес: __________________________________________________

 Почтовый адрес: ________________________________________________________

 телефон: (код) _________________________________________________________

 телефакс: (код) ________________________________________________________

 4.  Предпринимательская  цель  заявителя,  перечень  намечаемых   работ,

 масштабы и сроки их осуществления: _____________________________________

                                      цели в соответствии с решением

 ________________________________________________________________________

                          Уполномоченного органа

 ________________________________________________________________________

         вид полезного ископаемого в соответствии с перечнем ОПИ

 Сроки проведения работ: ________________________________________________

 5. Банковские реквизиты: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

                    номера счетов, наименование банков

 ________________________________________________________________________

 6. Перечень прилагаемых документов:

 1) _______________________________ |        документы в соответствии

 2) _______________________________ >        с пунктами N 2.1, 2.2 и

 3) ________________________________|        приложениями N 1-7 по 3 экз.

 Директор предприятия: __________________________________________________

                                      подпись, Ф.И.О.

 М.П.