Приложение 21. Статистическая карта выбывшего из стационара

Приложение 21

 Министерство здравоохранения и соцразвития РФ                        Медицинская документация

 ______________________________________                               Форма N 066/уТ-10

         (наименование учреждения)                                    Утверждена МЗ РТ N    от . . 2010 г.

                                 Статистическая карта выбывшего из стационара

    Круглосуточного стационара - 1, дневного стационара при больнице - 2, дневного стационара при АПУ - 3,

                                            стационара на дому - 4

                               (утв. приказом МЗ РТ от 1 февраля 2010 г. N 64)

 1. N мед. карты ____________ 2. Документ, удостовер. личность ____________ серия ________ N _____________

 3. СНИЛС ________________________________ 4. Льгота: Федер./Рег. Забол./Рег. Конт. Код льготы ___________

 5. Страховой полис ______________________________ Страх. организация ____________________________________

 6. ФИО __________________________________________________________________________________________________

 7. Пол М/Ж 8. Дата рождения ____________ 9. Особый случай: без отчества - 2,  расхождение  данных   полиса и

 документа - 4, аноним - 5, не застрахован - 6, нет документа - 7, не идентифицирован - 8 ________________

 10. Почтовый индекс и адрес места жительства ____________________________________________________________

 Район города ______________ 11. Проживает: город/село 12. АПУ прикрепления ______________________________

 13. Данные о родителе (ФИО, вид родства, документ) ______________________________________________________

                                                     (для новорожденных до 6-х мес., не имеющих полиса)

 14. Социальный статус: работающий (кроме ЧП) - 1; служащий - 2; сельхозрабочий - 3; пенсионер: работающий  -

 4.1, не работающий - 4.2; неработающий - 5; студент: ВУЗа - 7.1, сред. спец. учеб. зав. и ПТУ - 7.2, курсант

 воен. учил. - 7.3, курсант МВД - 7.4; БОМЖ - 8; иностранец - 9; дети до 18 лет:  дошкольник  (орган.  - 111,

 неорган. - 112), школьник - 113, беспризорник -  114,  отказной  ребенок  -  115,  неорганизованный  -  116;

 заним-ся  инд. труд.  деятельностью  -  12;  другие  (вписать  код  и  соц.  статус  согласно   справочника)

 ___________________________________________________________________________________; прочие - 99

 15. Код района места работы __________________________________ 16. Место работы _________________________

 _________________________________________________________________________________________________________

 17. Категория: (вписать код и категорию согласно справочника) - _________________________________________

 _________________________________________________________________________________________________________

 18. Инвалид: I группы - 1, II группы - 2, III группы - 3

 19. Вид госпитализации: плановая - 1; экстренная - 2; экстренная в алког. опьянении - 3; экстренная в  нарк.

 опьянении - 4

 20.  Причина  госпитализации:  заболевание  -  1;  из  очага   инфекционного   заболевания   -   2;   травма

 производственная: промышленная - 3.1, строительная - 3.2, транспортная - 3.3, с/хоз - 3.4, ДТП - 3.5, другие

 - 3.6; травма не производственная: бытовая - 3.10, уличная - 3.11, транспортная - 3.12, ДТП - 3.13, школьная

 - 3.14, спортивная - 3.15, другие - 3.99; криминальная травма - 4; обследование - 5; обследование после доп.

 дисп. - 6; лечение после доп. лисп. - 7; ДВМП после доп. дисп. - 8; реабилитация - 9; плановое  оздоровление

 - 10; ДВМП - 11

 21. Доставлен в стационар: в первые 6 часов, 7-11 ч., 12-23 ч., позже 24 ч. от начала заболевания или травмы

 22. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: первично - 1, повторно - 2

 23. Кем направлен _________________________ N направления ____________ N наряда ___________ дата ___________

                                                                                                 (чч.мм.гггг)

 24. Диагноз направившего учреждения ________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________ Код МКБ-10 _____________

 25. Диагноз приемного отделения ____________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________ Код МКБ-10 _____________

 26. Поступление: время _____________________ дата _______________________ отделение ________________________

 Врач приемного отделения: ФИО ___________________________________________ код врача ________________________

 27. Дата выписки (смерти) _________________ время ___________

 28. Умершие с момента ДТП в первые 0-30 суток, в т.ч. в первые 0-7 суток

 29. Исход госпитализации: выписан: с выздоровлением - 1.1, с улучшением (стандарт лечения выполнен) - 1.2, с

 ухудшением - 1.3, без перемен - 1.4, здоров - 1.5, с улучшением (стандарт лечения не  выполнен)  -   1.6, из

 круглосуточного в дневной стационар - 1.8, из дневного  в  круглосуточный  стационар  -  1.9;   направлен на

 реабилитацию - 2.1, в т.ч. из сосудистого центра - 2.4,  направлен  в  санаторий  -  2.2,    переведен в др.

 больницу - 2.3, умер - 3; преждевременная выписка: самовольный уход - 5.1, отказ от лечения - 5.2, нарушение

 режима - 5.3; направлен на реабилитацию из сосудистого центра - 11; для домов ребенка: передан в  учреждения

 народного образования - 8, передан в учреждения социальной защиты - 9, усыновлен - 10

 30. Листок нетрудоспособности: открыт _______________________, закрыт _____________________

                                           (чч.мм.гггг.)                    (чч.мм.гггг.)

 по уходу за больным: полных лет ________, пол М/Ж, открыт ___________________, закрыт ______________________

                                                                (чч.мм.гггг)                (чч.мм.гггг)

 31. Нахождение матери при больном ребенке с _____________________, по _______________________,

                                                  (чч.мм.гггг)               (чч.мм.гггг)

 32. Дата обследования на: RW _____________________, на AIDS ________________________

                                  (чч.мм.гггг.)                    (чч.мм.гггг.)

 33. Движение пациента по отделениям:

Дата поступления	Код отделе- ния	Профиль коек		Код внутрибольн. исхода*(2)	Код врача	Дата выписки, перевода	Факт. дни леч. ДС	Код МКБ	Код КСГ	Вид оплаты*( 3)
		Наименова- ние	Код*(1)

 *(1) - Код профиля коек соответствует номеру строки отчетной формы N 30, таблица 3100

 *(2) - Код внутрибольничного исхода: 4.1 - переведен в др.отделение, 6 - продолжает длительное лечение, 7  -

 изменение диагноза

 *(3) - Код видов оплаты: ОМС по ТП - 1, средства граждан - 2, по договору с  организацией  -  3,  ДМС  -  4,

 бюджет местный - 5, бюджет республ - 6, бюджет федеральный через систему ОМС - о

 34. Хирургические операции (обозначить основную операцию, использование спец.  аппаратуры).  Число   дней до

 операции ________

Код отделе- ния

Да- та, Час

Операция

Анесте- зия (общая - 1, местная - 2)

Осложнение

Код хирурга

Код ассис- тента

Код анесте- зиолога

Код исполь- зуемой аппара- туры*(3)

Вид оплаты

ВМП (Да/ Нет)

Наимено- вание

Код*(1)

Наимено- вание

код*(2)

 *(1) - Коды операций соответствуют номеру  строки  отчетной  формы  N 14  таб.  4000   "Хирургическая работа

 учреждений"

 *(2) - Коды послеоперационных осложнений: расхождение швов - 1, нагноение - 2, абсцезирование - 3, перитонит

 - 4, кровотечение - 5, тромбоэмболия - 6, пневмония - 7, другие - 8

 *(3) - Коды используемой аппаратуры при операции: эндоскопическая - 1, лазерная - 2, криогенная - 3

 Спецоперации: микрохирургическая на органе зрения - 1, слухоулучшающая на  ухе  -  2,   органосохраняющая на

 желудке - 3

 35. Дополнительные мед. услуги

Код отделения	Дата	Услуга
		Наименование	Код	Кратность

 36. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти больного)

 Клинический заключительный _________________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 Сопутствующие заболевания 1. ________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 2. __________________________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 Патологоанатомический диагноз: Основной ____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 Сопутствующие заболевания 1. ________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 2. __________________________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 37. Несовпадение диагноза: приемного отделения и клинического - 1, клинического и патологоанатомического - 2

 38.  Дефекты  догоспитального   этапа:   несвоевременность   госпитализации   -   1,     недостаточный объем

 клинико-диагностического обследования - 2, неправильная тактика лечения - 3, несовпадение диагноза -  4,  не

 обследован - 5

 39. Получил(а) ВМП: хирургическую - 1, терапевтическую - 2, диагностическую - 3

 Подпись лечащего врача _________________ Подпись заведующего отделением _____________