Приложение N 1. Направление в центр здоровья

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 23 ноября 2009 г. N 1592

 Штамп

 медицинского

 учреждения

                       Направление в центр здоровья

 Центр здоровья _________________________________________________________

                         (наименование медицинского учреждения)

 Адрес: _________________________________________________________________

 Телефон: _______________________________________________________________

                               Направление

 На консультацию к ______________________________________________________

                                       (вписать)

 Ф.И.О. _________________________________________________________________

 Год рождения ___________________________________________________________

 Место жительства _______________________________________________________

 Предварительный диагноз ________________________________________________

 Цель консультации ______________________________________________________

                  (комплексное обследование на факторы риска заболеваний,

                                 взятие на учет и др.)

 Рекомендации врача _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата осмотра ___________________________________________________________

 Подпись направившего врача _____________________________________________