Приложение N 2. Направление из центра здоровья

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 23 ноября 2009 г. N 1592

 Штамп

 медицинского

 учреждения

                      Направление из центра здоровья

 Центр здоровья _________________________________________________________

                       (наименование медицинского учреждения)

 Адрес: _________________________________________________________________

 Телефон: _______________________________________________________________

                               Направление

 На консультацию к ______________________________________________________

                             (должность врача специалиста)

 Ф.И.О. _________________________________________________________________

 Год рождения ___________________________________________________________

 Место жительства _______________________________________________________

 Предварительный диагноз ________________________________________________

 Цель консультации ______________________________________________________

                         (уточнение диагноза, взятие на учет)

 Рекомендации врача _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата осмотра ___________________________________________________________

 Дата повторного осмотра ________________________________________________

 Подпись направившего врача _____________________________________________