Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку идентификации
Форма
Акт
доставки лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы
и заключенным под стражу, доставляемым в ЛПУ для оказания
медицинской помощи или для проведения обследования
Фамилия* _______________________________________________________________
Имя* ________________________ Отчество* ________________________________
Пол* ___________________ Дата рождения* ________________________________
Домашний адрес** _______________________________________________________
Тип документа, удостоверяющего личность** ______________________________
________________________________________________________________________
(полное наименование)
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (кем и когда
выдан)**________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Номер полиса и наименование СМО** ______________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз предварительный ________________________________________________
(заполняется учреждением, доставившим пациента)
Диагноз окончательный __________________________________________________
(заполняется медицинским учреждением)
Орган и адрес учреждения, доставивший пациента _________________________
(полное наименование и адрес учреждения)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Начальник учреждения ___________/________________/ М.П.
подпись Ф.И.О.
Наименование и адрес медицинского учреждения, принявшего пациента ______
________________________________________________________________________
Главный врач _______________/___________________/ М.П.
подпись Ф.И.О.
* - Поле обязательно для заполнения
** - Поле заполняется при наличии данных
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.