Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Порядку идентификации
Данные по идентификации незастрахованных граждан
по счету-реестру N ____ от ______________ 200__ г.
N п/п |
Ф.И.О., адрес (регистрация по месту жительства) |
Дата рождения |
Наименование отделения, период (дата) оказания услуг |
Документы (справки и т.д.), удостоверяющие (идентифицирующие) личность (N, серия, дата, выдавший орган) (или иное подтверждение) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: Данные в графе 5 заполняются в соответствии с Приложением к Порядку оплаты медицинской помощи, утвержденного Тарифным соглашением в системе ОМС РТ на 2010 год.
По отказанным страховыми медицинскими организациями случаям оказания медицинской помощи по причине не подтверждения факта застрахованности граждан в СМО в графе 5 указывается N и дата акта медико-экономической экспертизы счетов-реестров.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.